Cushing-syndroom: moderne diagnose en behandeling van hypercortisolisme

Tegenwoordig wordt een tijdige diagnose van het syndroom van Cushing geassocieerd met een aantal problemen. Bij afwezigheid van pathognomonische symptomen kan hypercortisolisme lang duren onder het mom van andere ziekten, zelfs ervaren clinici misleiden.

Daarom moeten artsen van elke specialiteit alert zijn op het syndroom van Cushing bij patiënten met obesitas, depressie, cognitieve achteruitgang, osteoporose.

Voor meer informatie over wat de oorzaak kan zijn van het syndroom van Cushing, evenals benaderingen voor de diagnose en behandeling van hypercorticisme, lees op estet-portal.com in dit artikel.

Cushing-syndroom: oorzaken van ontwikkeling en pathogenese van hypercortisolisme

Cushing-syndroom verwijst naar een pathologische aandoening die optreedt op de achtergrond van langdurige blootstelling aan het lichaam van overmatige hoeveelheden bijnierhormonen.

De meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing is de aanwezigheid van hormoonproducerende tumoren van de bijnierschors.

Ook geïsoleerde gevallen van primaire nodulaire adrenocorticale hypertrofie van de bijnierschors, die bijdragen aan de ontwikkeling van hypercorticisme, worden beschreven. Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen het concept "Cushing's syndrome" en "Cushing's disease."

Cushing-syndroom verwijst naar de toestand van primair hypercortisolisme veroorzaakt door hyperfunctie van de bijnierschors, terwijl de ziekte van Cushing wordt veroorzaakt door de hyperproductie van ACTH-hypofyse (adrenocorticotroop hormoon).

Chronische blootstelling aan overmatige hoeveelheden hormonen, in het bijzonder cortisol, leidt tot katabolisme van eiwitstructuren, pathologische stimulering van gluconeogenese en glycogenolyse, veranderingen in de verdeling van vetweefsel in het lichaam. Dit alles leidt tot de kenmerkende klinische veranderingen in het syndroom van Cushing, later in het artikel beschreven.

Welke klinische symptomen duiden op de aanwezigheid van het Cushing-syndroom?

Het syndroom van Cushing komt vaak voor onder het mom van andere pathologieën: hart- en vaatziekten, osteoporose, cognitieve en gedragsstoornissen. De ernst van de aandoening in het syndroom van Cushing kan variëren van subklinisch hypercortisolisme tot snel progressieve endocriene pathologie. Zeer kenmerkend voor het syndroom van Cushing zijn stria van paarse kleur met een overheersende lokalisatie op de buik, dijen en billen.

Het gezicht van de patiënten heeft vaak een maanachtige vorm, de overmatige afzetting van vetweefsel tussen de schouders ("bull-hump") wordt bepaald. De meesten van hen hebben overgewicht of obesitas, evenals tekenen van proximale myopathie, die subjectief tot uiting komen in de sensatie van spierzwakte. Blootstelling van een overmatige hoeveelheid bijnierhormonen aan het lichaam leidt tot hypertensie, hirsutisme en osteoporose.

Gestoorde glucosetolerantie wordt gedetecteerd bij ongeveer 40% van de patiënten met het syndroom van Cushing. Ze hebben ook vaak stemmingsstoornissen met een neiging tot depressie, geheugenstoornissen en slaapstoornissen. Gevallen van psychose bij patiënten met het syndroom van Cushing zijn beschreven.

Lees ons in Telegram

Moderne methoden voor diagnose van hypercortisolisme met het syndroom van Cushing

Voor de diagnose van hypercortisolisme met het syndroom van Cushing wordt een kleine dexamethason-test gebruikt.
De techniek van het uitvoeren van een kleine dexamethason-test, ook bekend als een kleine Liddle-test, is als volgt: na het bepalen van het initiële niveau van bloedcortisol, moet de patiënt om 24:00 uur het medicijn dexamethason innemen in een dosis van 1,5 mg. Vervolgens wordt opnieuw het niveau cortisol in het bloed bepaald.

Normaal gesproken zou het feedbackmechanisme als gevolg van exogene inname van steroïdhormoon cortisolspiegels moeten dalen tot 50 nmol / l (positieve test). Als dit niet gebeurt (negatieve test), bevestigt de patiënt de aanwezigheid van endogeen hypercorticisme.

Valse positieve testresultaten kunnen worden veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen zoals fenytoïne, carbamazepine, barbituraten, rifampicine, nifedipine, pioglitazon, oestrogeen, dus de laatste moet 24 uur vóór het worden uitgesloten. Bovendien kunnen vals-positieve resultaten optreden op de achtergrond van endogene depressie, gegeneraliseerde angststoornis en alcoholisme.

Naast een kleine dexamethason-test kan voor de laboratoriumbevestiging van endogeen hypercortisolisme met het syndroom van Cushing ook de bepaling van de uitscheiding van cortisol in de dagelijkse urine worden uitgevoerd. De toename van de laatste meer dan 400 nmol bevestigt de aanwezigheid van pathologie. Houd er rekening mee dat geneesmiddelen zoals spironolacton, ranitidine, aspirine, furosemide en oestrogeen kunnen bijdragen aan een overschatting van cortisol in de dagelijkse urine.

Behandeling van het syndroom van Cushing: chirurgische en farmacologische interventies

In de meeste gevallen is de behandeling van het syndroom van Cushing chirurgisch. De uitzonderingen zijn iatrogene episoden van pathologie, die optreden op de achtergrond van een langdurige behandeling met glucocorticoïden, bijvoorbeeld bij patiënten met dermatomyositis, systemische lupus erythematosus en reumatoïde artritis. In dergelijke gevallen, de geleidelijke afschaffing van deze groep van drugs en de benoeming van andere elementaire drugs.

Chirurgische behandeling bestaat uit het verwijderen van adrenale of longneoplasmata, afhankelijk van de oorzaak van hypercorticisme. Als het onmogelijk is om deze operatie uit te voeren, wordt adrenalectomie uitgevoerd.

Na chirurgische behandeling van het syndroom van Cushing wordt tijdelijke toediening van hydrocortison als vervangingstherapie aanbevolen tijdens postoperatieve hypocorticatie.

In gevallen waar het onmogelijk is om chirurgische behandeling van het syndroom van Cushing uit te voeren, is het noodzakelijk om farmacologische correctie van hypercorticisme toe te passen. De volgende groepen geneesmiddelen kunnen hiervoor worden gebruikt: steroïdogenese-remmers, dopamine-agonisten en somatostatinereceptoragonisten.

Cushing-syndroom: oorzaken, symptomen, diagnose, hoe te behandelen, prognose

Cushing-syndroom is een complex van klinische symptomen veroorzaakt door een hoog gehalte aan corticosteroïden in het bloed (hypercorticisme). Hypercortisolisme is een disfunctie van het endocriene systeem. De primaire vorm wordt geassocieerd met de pathologie van de bijnieren, en de secundaire ontwikkelt zich met de nederlaag van het hypothalamus-hypofysaire systeem van de hersenen.

Glucocorticosteroïden zijn hormonen die alle soorten metabolisme in het lichaam reguleren. Synthese van cortisol in de bijnierschors wordt geactiveerd onder invloed van andrenocorticotroop hormoon (ACTH) van de hypofyse. De activiteit van de laatste wordt bepaald door de hormonen van de hypothalamus - corticoliberines. Het gecoördineerde werk van alle links van humorale regulatie zorgt voor de goede werking van het menselijk lichaam. Het verlies van ten minste één link van deze structuur leidt tot hypersecretie van corticosteroïden door de bijnieren en de ontwikkeling van pathologie.

Cortisol helpt het menselijk lichaam om zich snel aan te passen aan de effecten van negatieve omgevingsfactoren - traumatisch, emotioneel, besmettelijk. Dit hormoon is onmisbaar bij de implementatie van vitale functies van het lichaam. Glucocorticoïden verhogen de intensiteit van het katabolisme van eiwitten en aminozuren, terwijl ze gelijktijdig de splitsing van glucose remmen. Dientengevolge beginnen lichaamsweefsels te vervormen en atrofie, en hyperglycemie ontwikkelt zich. Vetweefsel reageert anders op het niveau van glucocorticoïden in het bloed: sommige versnellen het vetdepotproces, andere - de hoeveelheid vetweefsel neemt af. Water-elektrolyt onbalans leidt tot de ontwikkeling van myopathie en arteriële hypertensie. Verminderde immuniteit vermindert de algemene weerstand van het lichaam en verhoogt de gevoeligheid voor virale en bacteriële infecties. Wanneer hypercorticoïdisme de botten, spieren, huid, hartspier en andere inwendige organen beïnvloedt.

Het syndroom werd voor het eerst beschreven in 1912 door de Amerikaanse neurochirurg Harvey Williams Cushing, waardoor het zijn naam kreeg. N. Itsenko voerde een onafhankelijke studie uit en publiceerde zijn wetenschappelijke werk over de ziekte, iets later, in 1924, daarom is de naam van het Cushing-syndroom gebruikelijk in de post-Sovjetlanden. Vrouwen hebben veel meer kans om aan deze ziekte te lijden dan mannen. De eerste klinische symptomen verschijnen op de leeftijd van 25-40 jaar.

Het syndroom van Cushing manifesteert zich door een defect in het hart, stofwisselingsstoornissen, een speciaal type vetafzetting in het lichaam, schade aan de huid, spieren, botten en disfunctie van het zenuwstelsel en het voortplantingssysteem. Het gezicht van de patiënt is afgerond, de oogleden zwellen op en er verschijnt een heldere blos. Vrouwen merken overmatige groei van gezichtshaar. In het bovenste deel van het lichaam verzamelt zich niet veel vet. Striae verschijnen op de huid. Bij patiënten is de menstruatiecyclus verbroken, de clitoris is hypertrofisch.

Diagnose van het syndroom is gebaseerd op de resultaten van laboratoriumbepaling van cortisol in het bloed, tomografische en scintigrafische onderzoeken van de bijnieren. Behandeling van pathologie is:

  • bij de benoeming van geneesmiddelen die de secretie van corticosteroïden remmen,
  • bij het uitvoeren van symptomatische therapie,
  • bij chirurgische verwijdering van een neoplasma.

etiologie

De etiopathogenetische factoren van het syndroom van Cushing zijn onderverdeeld in twee groepen - endogeen en exogeen.

  1. De eerste groep omvat hyperplastische processen en neoplasmata van de bijnierschors. Een hormoonproducerende tumor van de corticale laag wordt een corticosteroma genoemd. Van oorsprong is het adenoom of adenocarcinoom.
  2. De exogene oorzaak van hypercorticisme is de intensieve en langdurige therapie van verschillende ziekten met corticosteroïden en corticotrope hormonen. Medicijnsyndroom ontwikkelt zich met onjuiste behandeling met prednison, Dexamethason, Hydrocortison, Diprospan. Dit is het zogenaamde iatrogene type pathologie.
  3. Het pseudo-syndroom van Cushing heeft een soortgelijk klinisch beeld, maar wordt veroorzaakt door andere oorzaken die geen verband houden met schade aan de bijnier. Deze omvatten voedselovergewicht, alcoholafhankelijkheid, zwangerschap, neuropsychiatrische ziekten.
  4. De ziekte van Cushing wordt veroorzaakt door een verhoogde productie van ACTH. De oorzaak van deze aandoening is hypofysaire microadenoma of corticotropinoma, gelokaliseerd in de bronchiën, teelballen of eierstokken. De ontwikkeling van deze goedaardige glandulaire tumor draagt ​​bij aan hoofdletsel, uitgestelde neuro-infecties, bevalling.
  • Het totale hypercortisolisme ontwikkelt zich wanneer alle lagen van de bijnierschors worden aangetast.
  • Gedeeltelijk gaat gepaard met een geïsoleerde laesie van individuele corticale zones.

Pathogenetische koppelingen van het syndroom van Cushing:

  1. hypersecretie van cortisol
  2. versnelling van katabolische processen
  3. splitsing van eiwitten en aminozuren
  4. structurele veranderingen in organen en weefsels,
  5. verstoring van koolhydraatmetabolisme, leidend tot hyperglycemie,
  6. abnormale vetafzettingen op de rug, nek, gezicht, borst,
  7. zuur-base onbalans,
  8. een verlaging van het kaliumgehalte in het bloed en een toename van natrium,
  9. stijging van de bloeddruk
  10. depressieve immuunafweer
  11. cardiomyopathie, hartfalen, aritmie.

Personen die deel uitmaken van de risicogroep voor de ontwikkeling van hypercortisolisme:

  • atleten
  • zwangere vrouwen
  • verslaafden, rokers, alcoholisten,
  • psihbolnye.

symptomatologie

De klinische manifestaties van het syndroom van Cushing zijn divers en specifiek. In de pathologie ontwikkelt zich een disfunctie van het zenuwstelsel, het seksuele en het cardiovasculaire systeem.

  1. Het eerste symptoom van de ziekte - morbide obesitas, gekenmerkt door ongelijke afzetting van vet over het lichaam. Bij patiënten met subcutaan vetweefsel is het meest uitgesproken op de hals, het gezicht, de borst, de buik. Hun gezicht lijkt op de maan, hun wangen worden paars, onnatuurlijk blozen. De figuur van de patiënten wordt onregelmatig van vorm - een volledig lichaam op dunne ledematen.
  2. Op de huid van de kofferbak verschijnen strepen of striemen van een paarsblauwe kleur. Dit zijn striae, waarvan het uiterlijk wordt geassocieerd met overstretching en dunner worden van de huid op die plaatsen waar overtollig vet wordt afgezet. Huiduitingen van het syndroom van Cushing omvatten ook: acne, acne, hematomen en puntbloedingen, gebieden van hyperpigmentatie en lokale hyperhidrose, langzame genezing van wonden en snijwonden. De huid van patiënten krijgt een "marmeren" schaduw met een uitgesproken vasculair patroon. Het wordt gevoelig voor schilfers en droogte. Op de ellebogen, nek en buik verandert de huid van kleur door overmatige afzetting van melanine.
  3. De nederlaag van het spierstelsel komt tot uiting door hypotrofie en spierhypotonie. De "hellende billen" en "kikkerbuik" zijn het gevolg van atrofische processen in de respectievelijke spieren. Met atrofie van de spieren van de benen en schoudergordel klagen patiënten over pijn op het moment van tillen en hurken.
  4. Seksuele disfunctie manifesteert zich door menstruele onregelmatigheden, hirsutisme en hypertrichose bij vrouwen, een afname van seksueel verlangen en impotentie bij mannen.
  5. Osteoporose is een afname van de botdichtheid en een schending van de microarchitectuur ervan. Soortgelijke fenomenen treden op bij ernstige metabolische stoornissen in de botten met een overheersende rol van katabolisme ten opzichte van botvormingsprocessen. Osteoporose manifesteert zich door artralgie, spontane fracturen van de botten van het skelet en kromming van de wervelkolom - kyphoscoliose. Botten beginnen te verdunnen en pijn te doen. Ze worden broos en broos. Patiënten slunderen, en zieke kinderen lopen achter op hun leeftijdsgenoten.
  6. Met het verslaan van het zenuwstelsel, ervaren patiënten verschillende stoornissen, variërend van lethargie en apathie tot depressie en euforie. Bij patiënten met slapeloosheid, psychose, mogelijke zelfmoordpogingen. Schending van het centrale zenuwstelsel manifesteert zich door voortdurende agressie, woede, angst en prikkelbaarheid.
  7. Veel voorkomende symptomen zijn: zwakte, hoofdpijn, vermoeidheid, perifeer oedeem, dorst, frequent urineren.

Het syndroom van Cushing kan mild, matig of ernstig zijn. Het voortschrijdende verloop van de pathologie wordt gekenmerkt door een toename van de symptomen gedurende het jaar en de geleidelijke ontwikkeling van het syndroom - in 5-10 jaar.

Bij kinderen wordt het syndroom van Cushing zelden gediagnosticeerd. Het eerste teken van de ziekte is ook obesitas. De echte puberteit is vertraagd: jongens zijn onderontwikkeld in de geslachtsdelen - de testikels en de penis, en bij meisjes is er sprake van ovariële disfunctie, hypoplasie van de baarmoeder, geen menstruatie. Tekenen van schade aan het zenuwstelsel, botten en de huid bij kinderen zijn hetzelfde als bij volwassenen. Een dunne huid is gemakkelijk te kwetsen. Op het verschijnen steenpuisten, acne vulgaris, lichen-achtige huiduitslag.

Zwangerschap bij vrouwen met het syndroom van Cushing komt zelden voor als gevolg van ernstige seksuele disfunctie. Haar prognose is ongunstig: vroegtijdige bevalling, spontane abortussen, vroegtijdige zwangerschapsafbreking.

Bij gebrek aan tijdige en adequate therapie leidt het syndroom van Cushing tot de ontwikkeling van ernstige complicaties:

  • gedecompenseerde hartfalen
  • acute schending van de cerebrale circulatie,
  • sepsis,
  • ernstige pyelonefritis,
  • osteoporose met fracturen van de wervelkolom en ribben,
  • bijniercrisis met bedwelming, drukval en andere pathologische symptomen,
  • bacteriële of schimmelontsteking van de huid,
  • diabetes zonder disfunctie van de pancreas,
  • urolithiasis.

diagnostiek

De diagnose van het Cushing-syndroom is gebaseerd op anamnestische en fysieke gegevens, klachten van patiënten en testresultaten. Deskundigen beginnen met een algemeen onderzoek en besteden speciale aandacht aan de mate en aard van vetophopingen, de toestand van de huid van het gezicht en lichaam en de diagnose van het bewegingsapparaat.

  1. Bepaal in de urine van de patiënt het niveau van cortisol. Met zijn toename met 3-4 keer wordt de diagnose van pathologie bevestigd.
  2. Een test uitvoeren met "Dexamethason": bij gezonde mensen vermindert dit medicijn de hoeveelheid cortisol in het bloed en bij patiënten is er geen dergelijke daling.
  3. In het hemogram - leukopenie en erytrocytose.
  4. Bloedbiochemie - een overtreding van KOS, hypokaliëmie, hyperglycemie, dyslipidemie, hypercholesterolemie.
  5. De analyse van osteoporose markers onthult een laag gehalte aan osteocalcine, een informatieve marker van botvorming, die wordt afgegeven door osteoblasten tijdens osteosynthese en gedeeltelijk de bloedbaan binnengaat.
  6. Analyse van TSH - een verlaging van het niveau van schildklierstimulerend hormoon.
  7. Bepaling van het cortisolgehalte in speeksel - bij gezonde mensen fluctueert het en bij patiënten daalt het 's avonds sterk.
  8. Een tomografische studie van de hypofyse en de bijnieren wordt uitgevoerd om de oncogenese, de lokalisatie en de grootte ervan te bepalen.
  9. X-ray onderzoek van het skelet - de definitie van tekenen van osteoporose en fracturen.
  10. Echografie van de interne organen is een aanvullende diagnostische methode.

Specialisten op het gebied van endocrinologie, therapie, neurologie, immunologie en hematologie houden zich bezig met de diagnose en behandeling van patiënten met het syndroom van Cushing.

behandeling

Om van het syndroom van Cushing af te komen, is het nodig om de oorzaak te identificeren en het niveau van cortisol in het bloed te normaliseren. Als de pathologie werd veroorzaakt door een intensieve behandeling met glucocorticoïden, moeten ze geleidelijk worden afgebouwd of worden vervangen door andere immunosuppressiva.

Patiënten met het syndroom van Cushing worden opgenomen in de afdeling endocrinologie van het ziekenhuis, waar ze onder streng medisch toezicht staan. Behandelingen omvatten medicijnen, operaties en bestralingstherapie.

Medicamenteuze behandeling

Patiënten worden voorgeschreven remmers van de bijniersynthese van glucocorticosteroïden - "Ketoconazol", "Methirapon", "Mitotan", "Mamomit".

  • antihypertensiva - enalapril, capoten, bisoprolol,
  • diuretica - "Furosemide", "Veroshpiron", "Mannitol",
  • hypoglycemische geneesmiddelen - Diabeton, Glucophage, Siofor,
  • hartglycosiden - Korglikon, Strofantin,
  • immunomodulatoren - Likopid, Ismigen, Imunal,
  • sedativa - Corvalol, Valocordin,
  • multivitaminencomplexen.

Operatieve interventie

Chirurgische behandeling van het syndroom van Cushing bestaat uit het uitvoeren van de volgende soorten operaties:

Adrenalectomie - verwijdering van de aangetaste bijnier. Bij goedaardige neoplasmata wordt gedeeltelijke adrenalectomie uitgevoerd, waarbij alleen een tumor wordt verwijderd terwijl het orgaan wordt geconserveerd. Het biomateriaal wordt verzonden voor histologisch onderzoek om informatie te verkrijgen over het type tumor en de weefseloorsprong. Na het uitvoeren van een bilaterale adrenalectomie, zal de patiënt glucocorticoïden levenslang moeten gebruiken.

  • Selectieve transsphenoldale adenomectomie is de enige effectieve manier om van het probleem af te komen. Neoplasma van de hypofyse verwijdert neurochirurgen door de neus. Patiënten worden snel gerehabiliteerd en keren terug naar hun normale levensstijl.
  • Als een cortisol-producerende tumor zich in de pancreas of andere organen bevindt, wordt deze verwijderd door een minimaal invasieve ingreep of een klassieke operatie uit te voeren.
  • De vernietiging van de bijnieren is een andere methode om het syndroom te behandelen, met behulp waarvan het mogelijk is om klierhyperplasie te vernietigen door scleroserende stoffen door de huid te injecteren.
  • Bestralingstherapie voor hypofyse-adenoom heeft een gunstig effect op dit gebied en vermindert de productie van ACTH. Draag het in het geval dat chirurgische verwijdering van het adenoom onmogelijk is of gecontra-indiceerd om gezondheidsredenen.

    Bij kanker van de bijnieren in lichte en medium vorm is bestralingstherapie geïndiceerd. In ernstige gevallen wordt de bijnier verwijderd en wordt Chloditan voorgeschreven met andere geneesmiddelen.

    Protontherapie op de hypofyse is voorgeschreven voor patiënten met onzekerheid van de artsen over de aanwezigheid van adenomen. Protonentherapie is een speciaal type radiotherapie waarbij versnelde ioniserende deeltjes inwerken op de bestraalde tumor. Protonen beschadigen het DNA van kankercellen en veroorzaken hun dood. Met deze methode kunt u de tumor met maximale nauwkeurigheid richten en vernietigen op elke diepte van het lichaam zonder aanzienlijke schade aan omliggende weefsels.

    vooruitzicht

    Het syndroom van Cushing is een ernstige ziekte die binnen een week niet verdwijnt. Artsen geven speciale aanbevelingen voor de organisatie van thuistherapie voor hun patiënten:

    • Geleidelijke toename van fysieke inspanning en terugkeer naar het gebruikelijke ritme van het leven door middel van kleine training zonder vermoeidheid.
    • Goede, rationele, uitgebalanceerde voeding.
    • Het uitvoeren van mentale gymnastiek - kruiswoordpuzzels, puzzels, taken, logische oefeningen.
    • Normalisatie van psycho-emotionele toestand, behandeling van depressie, preventie van stress.
    • De optimale manier van werken en rusten.
    • Home methoden van pathologie behandeling - lichte oefening, watergymnastiek, warme douche, massage.

    Als de oorzaak van de pathologie een goedaardig neoplasma is, wordt de prognose als gunstig beschouwd. Bij dergelijke patiënten begint de bijnier na de behandeling volledig te werken. Hun kansen op herstel van ziekte nemen aanzienlijk toe. Bij bijnierkanker komt de dood meestal binnen een jaar voor. In zeldzame gevallen kunnen artsen de levensduur van patiënten verlengen voor maximaal 5 jaar. Wanneer onomkeerbare verschijnselen in het lichaam voorkomen en er geen competente behandeling is, wordt de prognose van de pathologie ongunstig.

    Itsenko-Cushing-syndroom (hypercortisolisme)

    Het syndroom van Cushing - een pathologisch symptoom als gevolg van Cushing, dwz verhoogde afgifte van cortisol door de bijnierschors hormoon, of een langdurige behandeling met glucocorticoïden... Moet worden onderscheiden van Cushing-syndroom de ziekte van Cushing, gedefinieerd als secundair hypercortisolisme dat de pathologie van de hypothalamus-hypofyse systeem ontwikkelt. Diagnose van het syndroom van Cushing omvat de studie van het niveau van cortisol en de hypofyse hormonen, dexamethasonsuppressietest, MRI, CT en scintigrafie van de bijnieren. Behandeling van het syndroom van Cushing is afhankelijk van de oorzaak en kunnen bestaan ​​in de opheffing van glucocorticoïden benoeming steroidogenesis remmers, chirurgische verwijdering van de adrenale tumor.

    Itsenko-Cushing-syndroom (hypercortisolisme)

    Het syndroom van Cushing - een pathologisch symptoom als gevolg van Cushing, dwz verhoogde afgifte van cortisol door de bijnierschors hormoon, of een langdurige behandeling met glucocorticoïden... Glucocorticoïde hormonen zijn betrokken bij de regulatie van alle soorten metabolisme en vele fysiologische functies. De bijnieren worden gereguleerd door de uitscheiding van ACTH, een adrenocorticotroop hormoon, dat de synthese van cortisol en corticosteron activeert. De activiteit van de hypofyse wordt bepaald door de hormonen van de hypothalamus - statines en liberines.

    Een dergelijke meerstapsregeling is noodzakelijk om de coördinatie van lichaamsfuncties en metabolische processen te waarborgen. Schending van een van de schakels in deze keten kan hypersecretie van glucocorticoïde hormonen door de bijnierschors veroorzaken en leiden tot de ontwikkeling van het Itsenko-Cushing-syndroom. Bij vrouwen komt het syndroom van Itsenko-Cushing 10 keer vaker voor dan bij mannen en ontwikkelt zich voornamelijk op de leeftijd van 25-40 jaar.

    Er is een syndroom en de ziekte van Itsenko-Cushing: het laatste wordt klinisch gemanifesteerd door dezelfde symptomen, maar het is gebaseerd op de primaire laesie van het hypothalamus-hypofyse-systeem en de hyperfunctie van de bijnierschors ontstaat secundair. Patiënten met alcoholisme of ernstige depressieve stoornissen ontwikkelen soms het pseudosyndroom van Itsenko-Cushing.

    De oorzaken en het mechanisme van de ontwikkeling van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Itsenko-Cushing-syndroom is een breed concept dat een complex van verschillende aandoeningen omvat die worden gekenmerkt door hypercorticisme. Volgens modern onderzoek op het gebied van endocrinologie zijn meer dan 80% van de gevallen van het Itsenko-Cushing-syndroom geassocieerd met verhoogde secretie van ACTH door de hypofyse-microadenoma (ziekte van Itsenko-Cushing). De hypofyse-microadenoma is een kleine (niet meer dan 2 cm), vaker een goedaardige, glandulaire tumor die een adrenocorticotroop hormoon produceert.

    Bij 14-18% van de patiënten is de oorzaak van het Itsenko-Cushing-syndroom de primaire laesie van de bijnierschors als gevolg van hyperplastische tumoren van de bijnierschors - adenoom, adenomatose, adenocarcinoom.

    1-2% van de ziekte wordt veroorzaakt door ACTH-ectopisch of corticoliberine-ectopisch syndroom - een tumor die een corticotroop hormoon (corticotropinoma) uitscheidt. ACTH-ectopisch syndroom kan worden veroorzaakt door tumoren van verschillende organen: longen, testikels, eierstokken, thymus, bijschildklier, schildklier, pancreas, prostaatklier. De frequentie van de ontwikkeling van het syndroom van Itsenko-Cushing is afhankelijk van het juiste gebruik van glucocorticoïden bij de behandeling van patiënten met systemische ziekten.

    Hypersecretie van cortisol in het syndroom van Cushing oorzaken katabool effect -.. De desintegratie van eiwitstructuren van botten, spieren (inclusief het hart), de huid, inwendige organen, enz., Uiteindelijk leidend tot degeneratie en atrofie van de weefsels. Verhoogde glucogenese en intestinale absorptie van glucose veroorzaakt de ontwikkeling van steroïde diabetes. Stoornissen van het lipidemetabolisme met het syndroom van Cushing wordt gekenmerkt door overmatige afzetting van vet op bepaalde gebieden van het lichaam atrofie en andere als gevolg van hun verschillende gevoeligheid voor glucocorticoïden. Invloed van overmatige hoeveelheden cortisol in nierstoornissen geopenbaard elektrolyt - hypokaliëmie en hypernatriëmie en als gevolg daarvan toename van de bloeddruk en verergering van degeneratieve processen in het spierweefsel.

    De hartspier heeft het meeste last van hypercorticisme, wat zich uit in de ontwikkeling van cardiomyopathie, hartfalen en hartritmestoornissen. Cortisol heeft een suppressief effect op de immuniteit en veroorzaakt bij patiënten met het Itsenko-Cushing-syndroom een ​​neiging tot infecties. Het beloop van het Itsenko-Cushing-syndroom kan mild, matig of ernstig zijn; progressief (met de ontwikkeling van het gehele symptoomcomplex in 6-12 maanden) of geleidelijk (met een toename van meer dan 2-10 jaar).

    Symptomen van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Het meest kenmerkende symptoom van het Itsenko-Cushing-syndroom is obesitas, ontdekt bij patiënten in meer dan 90% van de gevallen. De herverdeling van vet is ongelijk, cushingoid type. Vetafzettingen worden waargenomen op het gezicht, hals, borst, buik, rug met relatief dunne ledematen ("de kolos op de kleipootjes"). Het gezicht wordt maanachtig, van een rood-paarse kleur met een cyanotische tint ("matronisme"). De afzetting van vet in het gebied van de cervicale wervel van VII creëert een zogenaamde "menopauze" of "bison" bult. Bij het syndroom van Itsenko-Cushing onderscheidt obesitas zich door een dunne, bijna transparante huid op de rug van de handpalmen.

    Aan de zijde van het bewegingsapparaat is spieratrofie, verminderde spiertonus en kracht, die wordt gemanifesteerd door spierzwakte (myopathie). Typische symptomen begeleidende Cushing syndroom, zijn "gevederde billen" (volumereductie dijbeen en bilspieren), "frog belly" (hypotrofie van de spieren van de buik), hernia linea alba.

    De huid van patiënten met het syndroom van Cushing heeft een karakteristieke "harlekijn" patroon met een goed uitgesproken vasculaire patroon, gevoelig voor afschilferen, droog, afgewisseld met patches zweet. Op de huid van de schoudergordel, zijn borst-, maag-, billen en dijen gevormd huidoprekking bands - striae paars of cyanotisch verven een lengte van enkele millimeters tot 8 cm en een breedte van 2 cm Geobserveerd huiduitslag (acne), subcutane bloeding, vasculaire kettingwiel. hyperpigmentatie van individuele huidgebieden.

    Wanneer hypercorticisme vaak dunner worden en botschade ontwikkelt - osteoporose, leidend tot ernstige pijn, misvorming en botbreuken, kyphoscoliose en scoliose, meer uitgesproken in de lumbale en thoracale wervelkolom. Door compressie van de wervels worden patiënten slap en kleiner in hoogte. Bij kinderen met het syndroom van Itsenko-Cushing is er een groeivertraging die wordt veroorzaakt door een vertraging in de ontwikkeling van epifyse-kraakbeen.

    Cardiale spieraandoeningen manifesteren zich in de ontwikkeling van cardiomyopathie, vergezeld van aritmieën (atriale fibrillatie, extrasystole), arteriële hypertensie en symptomen van hartfalen. Deze vreselijke complicaties kunnen leiden tot de dood van patiënten. Bij het Itsenko-Cushing-syndroom lijdt het zenuwstelsel, wat zich uit in zijn onstabiele werk: lethargie, depressie, euforie, steroïde psychose, zelfmoordpogingen.

    In 10-20% van de gevallen ontwikkelt zich in de loop van de ziekte steroïde diabetes mellitus, niet geassocieerd met laesies van de pancreas. Dergelijke diabetes verloopt vrij gemakkelijk, met een lang normaal niveau van insuline in het bloed, snel gecompenseerd door een individueel dieet en suikerverlagende medicijnen. Soms ontstaan ​​er poly- en nocturie, perifeer oedeem.

    Hyperandrogenisme bij vrouwen, dat het Itsenko-Cushing-syndroom vergezelt, veroorzaakt de ontwikkeling van virilisatie, hirsutisme, hypertrichose, menstruatiestoornissen, amenorroe, onvruchtbaarheid. Mannelijke patiënten vertonen tekenen van vervrouwelijking, testiculaire atrofie, verminderde potentie en libido, gynaecomastie.

    Complicaties van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Chronisch, progressief beloop van het Itsenko-Cushing-syndroom met toenemende symptomen kan leiden tot de dood van patiënten als gevolg van met het leven incompatibele complicaties: decompensatie van het hart, beroerte, sepsis, ernstige pyelonefritis, chronisch nierfalen, osteoporose met meerdere wervelkolom en ribben.

    De noodsituatie voor het Itsenko-Cushing-syndroom is bijnier (bijnier) crisis, gemanifesteerd door verminderd bewustzijn, hypotensie, braken, buikpijn, hypoglykemie, hyponatriëmie, hyperkaliëmie en metabole acidose.

    Als gevolg van afnemende resistentie tegen infecties ontwikkelen patiënten met het Itsenko-Cushing-syndroom vaak furu-lose, phlegmon, etterende en schimmelziektes. De ontwikkeling van urolithiasis gaat gepaard met osteoporose van de botten en de urinaire excretie van overtollig calcium en fosfaat, wat leidt tot de vorming van oxalaat- en fosfaatstenen in de nieren. Zwangerschap bij vrouwen met hypercorticisme eindigt vaak in een miskraam of gecompliceerde bevalling.

    Diagnose van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Als een patiënt het Itsenko-Cushing-syndroom heeft op basis van amnestische en fysieke gegevens en een exogene bron van glucocorticoïden (inclusief inhalatie en intra-articulair) uitsluit, wordt eerst de oorzaak van hypercorticisme bepaald. Hiervoor worden screeningstesten gebruikt:

    • bepaling van uitscheiding van cortisol in dagelijkse urine: een toename van cortisol met 3-4 keer of meer geeft de nauwkeurigheid van de diagnose van het syndroom of de ziekte van Itsenko - Cushing aan.
    • kleine dexamethason-test: bij normaal gebruik van dexamethason vermindert het cortisolgehalte in meer dan de helft, maar met het syndroom van Itsenko-Cushing is er geen afname.

    Differentiële diagnose tussen de ziekte en het Itsenko-Cushing-syndroom maakt een grote dexamethasontest mogelijk. Bij de ziekte van Itsenko-Cushing vermindert het gebruik van dexamethason de concentratie cortisol met meer dan 2 keer de basislijn; met cortisol-reductiesyndroom komt niet voor.

    In de urine neemt het gehalte aan 11-OX (11-oxyketosteroïden) toe en neemt de 17-COP af. Hypokaliëmie in het bloed, een toename van de hoeveelheid hemoglobine, rode bloedcellen en cholesterol. De bron van Cushing (bilaterale adrenale hyperplasie, hypofyseadenoom, corticosteroma) gedragen MRI of CT bijnier en hypofyse, bijnier scintigrafie bepalen. Om complicaties te diagnosticeren Cushing syndroom (osteoporose, compressiefracturen van de wervels, ribben, en dus breuk. D.) uitgevoerd röntgenfoto's en CT-scans van de wervelkolom, thorax. Biochemisch onderzoek van bloedparameters diagnosticeert elektrolytenstoornissen, steroïde diabetes mellitus, etc.

    Behandeling van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Met de iatrogene (medicinale) aard van het Itsenko-Cushing-syndroom is de geleidelijke afschaffing van glucocorticoïden en hun vervanging met andere immunosuppressiva noodzakelijk. Met de endogene aard van hypercorticisme worden geneesmiddelen voorgeschreven die de steroïdogenese (aminoglutethimide, mitotaan) onderdrukken.

    In aanwezigheid van een tumor laesie van de bijnieren, hypofyse, longen, chirurgische verwijdering van tumoren wordt uitgevoerd, en als het onmogelijk is, enkele of bilaterale adrenalectomie (verwijdering van de bijnier) of bestralingstherapie van de hypothalamus-hypofyse regio. Radiotherapie wordt vaak uitgevoerd in combinatie met chirurgische of medicamenteuze behandeling om het effect te versterken en te consolideren.

    Symptomatische behandeling van het Itsenko-Cushing-syndroom omvat het gebruik van antihypertensiva, diuretica, hypoglycemische geneesmiddelen, hartglycosiden, biostimulanten en immunomodulatoren, antidepressiva of sedativa, vitaminetherapie, osteoporose-medicamenteuze behandeling. Compensatie van het metabolisme van eiwitten, mineralen en koolhydraten. Postoperatieve behandeling van patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie na het ondergaan van adrenalectomie bestaat uit continue hormoonvervangingstherapie.

    Prognose van Itsenko-Cushing-syndroom

    Als u de behandeling van het Itsenko-Cushing-syndroom negeert, ontwikkelen zich onomkeerbare veranderingen, resulterend in een fatale afloop bij 40-50% van de patiënten. Als de oorzaak van het syndroom goedaardige corticosteromen was, is de prognose bevredigend, hoewel de functies van een gezonde bijnier slechts bij 80% van de patiënten worden hersteld. Bij de diagnose van maligne corticosteroïden is de prognose van vijfjaarsoverleving 20-25% (gemiddeld 14 maanden). Bij chronische bijnierinsufficiëntie is levenslange vervangingstherapie met mineralen en glucocorticoïden geïndiceerd.

    Over het algemeen wordt de prognose van het Itsenko-Cushing-syndroom bepaald door de tijdigheid van diagnose en behandeling, de oorzaken, de aanwezigheid en de ernst van complicaties, de mogelijkheid en de effectiviteit van chirurgische ingrepen. Patiënten met het Itsenko-Cushing-syndroom staan ​​onder dynamische observatie van de endocrinoloog, ze worden niet aangeraden zware fysieke inspanning, nachtdiensten op het werk.

    Itsenko-Cushing-syndroom - wat het is, symptomen, diagnose en behandeling

    Itsenko-Cushing-syndroom is een zeldzame ziekte die het gevolg is van te veel van het hormoon cortisol in het lichaam. Cortisol is een hormoon dat normaal door de bijnieren wordt geproduceerd en dat essentieel is voor het leven. Het stelt mensen in staat om te reageren op stressvolle situaties, zoals ziekte, en treft vrijwel alle weefsels van het lichaam.

    1 Ziekte en Cushing-syndroom

    Cortisol wordt geproduceerd tijdens bursts, meestal 's morgens vroeg, met een zeer kleine hoeveelheid' s nachts. Itsenko-Cushing-syndroom is een aandoening waarbij te veel cortisol wordt geproduceerd door het lichaam zelf, ongeacht de oorzaak.

    De ziekte is het gevolg van te veel van het hormoon cortisol in het lichaam.

    Sommige patiënten hebben deze aandoening omdat de bijnieren een tumor hebben die te veel cortisol produceert. Anderen leren over de ziekte van Itsenko-Cushing en wat het is, omdat ze te veel van het hormoon ACTH produceren, waardoor de bijnieren cortisol produceren. Wanneer ACTH uit de hypofyse komt, wordt het de ziekte van Itsenko-Cushing genoemd.

    Over het algemeen is deze aandoening vrij zeldzaam. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en de meest voorkomende leeftijd van dergelijke aandoeningen in het lichaam is 20-40 jaar.

    Bij mannen kunnen de oorzaken van het syndroom van Itsenko-Cushing een lange dosis steroïdgeneesmiddelen, met name steroïdtabletten, omvatten. Steroïden bevatten een kunstmatige versie van cortisol.

    2 Symptomen van de ziekte van Itsenko-Cushing

    De belangrijkste symptomen van het Itsenko-Cushing-syndroom worden weergegeven in de onderstaande tabel. Niet alle mensen met deze aandoening hebben al deze tekenen en symptomen. Sommige mensen hebben weinig of milde symptomen, misschien alleen gewichtstoename en onregelmatige menstruatie.

    Andere mensen met een meer ernstige vorm van de ziekte kunnen bijna alle symptomen hebben. De meest voorkomende symptomen bij volwassenen zijn gewichtstoename (vooral in het lichaam en vaak niet gepaard gaand met gewichtstoename in de armen en benen), hoge bloeddruk en veranderingen in geheugen, stemming en concentratie. Extra problemen, zoals spierzwakte, worden veroorzaakt door het verlies van eiwitten in lichaamsweefsels.

    Symptomen van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Bij kinderen manifesteert het Itsenko-Cushing-syndroom zich door obesitas met langzamere groeisnelheden.

    Slecht kortetermijngeheugen

    Overmatige haargroei (vrouwen)

    Rood, blozend gezicht

    Extra vet in de nek

    Dunne huid en striae bij het Itsenko-Cushing-syndroom

    Zwakte in de heupen en schouders

    3 Diagnose van het Itsenko-Cushing-syndroom

    Vanwege het feit dat niet elke persoon met het Itsenko-Cushing-syndroom alle tekenen en symptomen heeft en omdat veel van de kenmerken van het syndroom, zoals gewichtstoename en hoge bloeddruk, algemeen zijn voor de algemene bevolking, kan het moeilijk zijn de ziekte van Itsenko te diagnosticeren. Cushing alleen gebaseerd op symptomen.

    Dientengevolge, gebruiken de artsen laboratoriumtests om de ziekte te helpen diagnostiseren. Deze tests bepalen waarom te veel cortisol wordt geproduceerd of waarom normale hormooncontrole niet goed werkt.

    De meest gebruikte tests meten de hoeveelheid cortisol in speeksel of urine. Je kunt ook controleren of er te veel productie van cortisol is door een kleine pil genaamd dexamethason te geven die cortisol nabootst. Dit wordt de dexamethason-onderdrukkingstest genoemd. Als het lichaam cortisol goed reguleert, zullen de cortisolspiegels dalen, maar dit zal niet gebeuren bij een persoon met het syndroom van Cushing. Deze tests zijn niet altijd in staat om de aandoening definitief te diagnosticeren, omdat andere ziekten of problemen overmatig cortisol of abnormale controle van de cortisolproductie kunnen veroorzaken.

    Cortisolspiegels kunnen worden bepaald door urine-analyse.

    Deze omstandigheden worden "pseudo-drogende toestanden" genoemd. Vanwege de gelijkenis van symptomen en laboratoriumtestresultaten tussen het Cushing-syndroom en pseudo-drogende toestanden, moeten artsen mogelijk een aantal tests uitvoeren en moeten mogelijk aandoeningen behandelen die kunnen leiden tot pseudo-cushing-omstandigheden, zoals depressie, om ervoor te zorgen dat cortisol wordt normaal tijdens de behandeling. Als ze dat niet doen, en vooral als de fysieke kenmerken verslechteren, is de kans groter dat de persoon een echte jeuk-cushing-ziekte heeft.

    • fysieke activiteit;
    • slaapapneu;
    • depressie en andere psychische stoornissen;
    • zwangerschap;
    • pijn;
    • spanning;
    • ongecontroleerde diabetes;
    • alcoholisme;
    • extreme obesitas.

    4 Behandeling van het Itsenko-Cushing-syndroom

    De enige effectieve behandeling voor de ziekte van Itsenko-Cushing is het verwijderen van een tumor, de vermindering van het vermogen om ACTH te produceren of de verwijdering van de bijnieren.

    Na verwijdering van de bijnieren door een operatie

    Er zijn andere complementaire benaderingen die kunnen worden gebruikt om sommige symptomen te behandelen. Diabetes, depressie en hoge bloeddruk zullen bijvoorbeeld worden behandeld met conventionele medicijnen die voor deze aandoeningen worden gebruikt. Daarnaast kunnen artsen extra calcium of vitamine D of een ander geneesmiddel voorschrijven om botuitdunning te voorkomen.

    Verwijdering van een hypofysetumor door chirurgie

    Het verwijderen van een hypofysetumor door een operatie is de beste manier om de ziekte van Itsenko-Cushing kwijt te raken. De operatie wordt aanbevolen voor diegenen die een tumor hebben die zich niet verspreidt in het gebied buiten de hypofyse en die duidelijk genoeg zichtbaar zijn om te worden verdoofd. Dit wordt meestal gedaan door door de neus of bovenlip en door de sinusspier te gaan om de tumor te bereiken. Dit staat bekend als transsfenoïdale chirurgie, waardoor je niet door de bovenste schedel in de hypofyse kunt vallen. Deze route is minder gevaarlijk voor de patiënt en stelt u in staat sneller te herstellen.

    Operatie om de hypofysetumor te verwijderen

    Als alleen de tumor wordt verwijderd, blijft de rest van de hypofyse intact, zodat deze uiteindelijk normaal functioneert. Dit is succesvol voor 70-90% van de mensen wanneer ze worden uitgevoerd door de beste chirurgen van de hypofyse. Succespercentages weerspiegelen de ervaring van de chirurg die de operatie uitvoert. De tumor kan echter terugkeren naar 15% van de patiënten, waarschijnlijk als gevolg van onvolledige verwijdering van de tumor tijdens een eerdere operatie.

    radiosurgery

    Andere behandelingsopties zijn bestralingstherapie voor de gehele hypofyse of gerichte bestralingstherapie (radiosurgery genoemd) wanneer de tumor zichtbaar is op een MRI-scan. Het kan worden gebruikt als de enige behandeling als hypofyse-chirurgie niet volledig succesvol is. Deze benaderingen kunnen tot 10 jaar duren om een ​​volledig effect te hebben. In de tussentijd nemen patiënten medicijnen om de productie van bijniercortisol te verminderen. Een van de belangrijke bijwerkingen van bestralingstherapie is dat het andere hypofysecellen kan beïnvloeden die andere hormonen vormen. Als gevolg hiervan moet tot 50% van de patiënten binnen 10 jaar na de behandeling een nieuwe hormoonvervanging ondergaan.

    Verwijdering van de bijnier door chirurgie

    Het verwijderen van beide bijnieren elimineert ook het vermogen van het lichaam om cortisol te produceren. Aangezien bijnierhormonen essentieel zijn voor het leven, moeten patiënten dan de rest van hun leven elke dag cortisol-achtig hormoon en het hormoon florinef innemen, dat de balans van zout en water regelt.

    medicijnen

    Hoewel sommige veelbelovende geneesmiddelen in klinische onderzoeken worden getest, werken geneesmiddelen die momenteel beschikbaar zijn om de cortisolspiegels te verlagen, indien afzonderlijk toegediend, niet goed als langdurige behandelingen. Deze geneesmiddelen worden meestal gebruikt in combinatie met bestralingstherapie.

    Cushing's syndrome: symptomen, behandeling, oorzaken, symptomen

    Chronische overmaat aan glucocorticoïden, ongeacht de oorzaak, veroorzaakt symptomen en tekenen, de combinatie hiervan wordt het syndroom van Cushing genoemd.

    Meestal ontwikkelt dit syndroom zich tijdens chronische glucocorticoïde therapie. "Spontaan" Cushing-syndroom kan het gevolg zijn van hypofyse- of bijnierziekten, evenals de uitscheiding van ACTH of CRH door niet-hypofysiale tumoren (het syndroom van ectopische secretie van ACTH of CRH). Als de oorzaak van het syndroom van Cushing excessieve secretie van de ACTH-tumor van de hypofyse is, praat dan over de ziekte van Cushing. In deze paragraaf worden de verschillende vormen van spontane Cushing-syndroom, hun diagnose en behandeling besproken.

    Classificatie en prevalentie

    Er is ACTH-afhankelijk en ACTH-onafhankelijk Cushing-syndroom. De ACTH-afhankelijke vormen van het syndroom omvatten het ectopische secretiesyndroom ACTH en de ziekte van Cushing, die worden gekenmerkt door chronische hypersecretie van ACTH. Dit leidt tot hyperplasie van de puchal en reticulaire zones van de bijnieren en dientengevolge tot een toename van de secretie van cortisol, androgenen en DOC.

    De oorzaak van het ACTH-onafhankelijke syndroom van Cushing kan de primaire tumor van de bijnieren (adenoom, kanker) of hun nodulaire hyperplasie zijn. In deze gevallen remmen verhoogde cortisolspiegels de secretie van ACTH door de hypofyse.

    De ziekte van Cushing

    Deze meest voorkomende vorm van het syndroom neemt ongeveer 70% van alle gemelde gevallen voor zijn rekening. De ziekte van Cushing komt 8 maal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en wordt meestal gediagnosticeerd op de leeftijd van 20-40 jaar, hoewel het op elke leeftijd tot 70 jaar kan voorkomen.

    Ectopische secretie van ACTH

    Ectopische secretie van ACTH is de basis van ongeveer 15-20% van de gevallen van Cushing-syndroom. ACTH-secretie door niet-hypofysaire tumoren kan gepaard gaan met ernstige hypercortisolemie, maar bij veel patiënten zijn er geen klassieke tekenen van overmatige glucocorticoïden, waarschijnlijk vanwege het snelle verloop van de ziekte. Dit syndroom is het meest kenmerkend voor kleincellige longkanker (dat ongeveer 50% van de gevallen van ectopische secretie van ACTH uitmaakt), hoewel het in 0,5-2% van de gevallen voorkomt bij patiënten met kleine celkanker. De prognose van dergelijke patiënten is erg slecht en ze leven niet lang. Ectopische secretie van ACTH kan zich ook manifesteren in tekenen van het klassieke Cushing-syndroom, wat de diagnose veel moeilijker maakt, vooral omdat tegen de tijd dat deze doorverwezen wordt naar een arts deze tumoren niet altijd zichtbaar zijn tijdens röntgenonderzoek. Het syndroom van ectopische secretie van ACTH komt vaker voor bij mannen. De maximale frequentie komt voor op de leeftijd van 40-60 jaar.

    Primaire bijniertumoren

    In ongeveer 10% van de gevallen wordt het syndroom van Cushing veroorzaakt door primaire tumoren van de bijnieren. Bij de meeste van deze patiënten worden goedaardige adenomen van deze klieren gevonden. De frequentie van bijnierkanker is ongeveer 2 gevallen per miljoen inwoners per jaar. Zowel adenomen als kanker van deze klieren komen vaker voor bij vrouwen. De zogenaamde incidentalomen van de bijnieren gaan vaak gepaard met autonome secretie van cortisol zonder de klassieke symptomen van het syndroom van Cushing.

    Cushing-syndroom bij kinderen

    Het syndroom van Cushing in kindertijd en adolescentie is uiterst zeldzaam. In tegenstelling tot volwassenen is bijnierkanker echter de meest voorkomende oorzaak (51%), terwijl adenomen slechts in 14% van de gevallen voorkomen. Deze tumoren komen vaker voor bij meisjes en ontwikkelen zich meestal in de leeftijd van 1 tot 8 jaar. In de adolescentie is 35% van de gevallen het gevolg van de ziekte van Cushing (de frequentie hiervan is hetzelfde bij meisjes en jongens). Op het moment van de diagnose is de leeftijd van patiënten gewoonlijk meer dan 10 jaar.

    Oorzaken en pathogenese van het syndroom van Cushing

    De ziekte van Cushing

    Volgens het moderne gezichtspunt is de voornaamste oorzaak spontaan ontwikkelende corticotrofische adenomen van de hypofyse, ACTH hypersecretie waarmee (en dienovereenkomstig hypercortisolemie) leidt tot karakteristieke endocriene verschuivingen en disfunctie van de hypothalamus. Inderdaad normaliseert microchirurgische resectie van hypofyse-adenomen de toestand van het GGN-systeem. Bovendien geven moleculaire studies de monoklonale aard van bijna alle corticotrofe adenomen aan.
    In zeldzame gevallen, zoals reeds opgemerkt, is de oorzaak van de ziekte van Cushing geen adenoom, maar hyperplasie van de hypofyse-corticotrofen, die mogelijk te wijten is aan overmatige secretie van de CRH door goedaardig hypothalamisch gangliocytoom.

    Syndromen van ectopische secretie van ACTH en KRG

    Niet-hypofysaire tumors synthetiseren en scheiden biologisch actief ACTH en de peptiden rhlpg en β-endorfine ervan uit. Inactieve fragmenten van ACTH worden ook uitgescheiden. In tumoren die ACTH afscheiden, kan CRH ook worden geproduceerd, maar de rol ervan in de pathogenese van ectopische secretie van ACTH blijft onduidelijk. In sommige gevallen werd alleen CRH-productie door niet-partiële tumoren waargenomen.

    Ectopische secretie van ACTH is alleen kenmerkend voor sommige tumoren. In de helft van de gevallen is dit syndroom geassocieerd met kleincellige longkanker. Andere dergelijke neoplasma's omvatten carcinoïde tumoren van de long en thymus, medullair schildkliercarcinoom, evenals feochromocytoom en tumoren er dichtbij. Zeldzame gevallen van ACTH-productie door andere tumoren worden ook beschreven.

    Bijniertumoren

    Adenomen en bijnierkanker, die glucocorticoïden produceren, komen spontaan voor. De afscheiding van steroïden door deze tumoren wordt niet gecontroleerd door het hypothalamus-hypofyse-systeem. In zeldzame gevallen ontwikkelt zich bijnierkanker met chronische ACTH-hypersecretie, kenmerkend voor de ziekte van Cushing, nodulaire hyperplasie van de bijnieren of hun aangeboren hyperplasie.

    Pathofysiologie van het syndroom van Cushing

    De ziekte van Cushing

    Bij de ziekte van Cushing is het dagelijkse ritme van de ACTH-secretie en bijgevolg het cortisol verstoord. Het remmende effect van glucocorticoïden op de secretie van ACTH door de hypofyse-adenoom (door het mechanisme van negatieve feedback) is verzwakt, en daarom blijft ACTH hypersecretie bestaan ​​ondanks verhoogde cortisolspiegels. Als gevolg hiervan wordt een chronische overmaat aan glucocorticoïden gevormd. Episodische secretie van ACTH en cortisol bepaalt de fluctuaties van hun plasmaspiegels, die soms normaal kunnen zijn. De diagnose van het syndroom van Cushing wordt echter bevestigd door verhoogde niveaus van vrij cortisol in de urine of de verhoogde spiegels in serum of speeksel tijdens late nachtelijke uren. De algehele toename van glucocorticoïde secretie veroorzaakt de klinische manifestaties van het syndroom van Cushing, maar de secretie van ACTH en R-LPG neemt gewoonlijk niet voldoende toe om hyperpigmentatie te veroorzaken.

    1. Verstoring van de secretie van ACTH. Ondanks de verhoogde secretie van ACTH is de reactie op stress afwezig. Incentives zoals hypoglycemie of chirurgie versterken de secretie van ACTH en cortisol niet verder. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het remmende effect van hypercortisolemie op de hypothalamische secretie van de CRH. Dus bij de ziekte van Cushing wordt de uitscheiding van ACTH niet door de hypothalamus geregeld.
    2. Effect van overmatig cortisol. Overtollig cortisol remt niet alleen de functies van de hypofyse en hypothalamus, die de secretie van ACTH, TSH, GH en gonadotropines beïnvloeden, maar veroorzaakt ook alle systemische effecten van glucocorticoïden.
    3. Overtollige androgeen. Bij de ziekte van Cushing neemt de secretie van adrenale androgenen toe parallel met de uitscheiding van ACTH en cortisol. Het gehalte aan DHEA, DHEA-sulfaat en androstenedione neemt in plasma toe, en hun perifere omzetting in testosteron en dihydrotestosteron veroorzaakt hirsutisme, acne en amenorroe bij vrouwen. Bij mannen, als gevolg van de remming van de afscheiding van LH door de overmaat cortisol, neemt de testosteronproductie door de teelballen af, hetgeen leidt tot een verzwakking van het libido en de impotentie. Verhoogde secretie van bijnierandrogenen compenseert niet voor een afname van de secretie van testosteron door de geslachtsklieren.

    Ectopisch secretiesyndroom ACTH

    Bij ectopisch ACTH-secretiesyndroom zijn de plasmaspiegels van ACTH en cortisol meestal hoger dan bij de ziekte van Cushing. ACTH-secretie treedt in deze gevallen willekeurig op en wordt niet onderdrukt door cortisol via het negatieve feedbackmechanisme. Daarom verlagen farmacologische doses glucocorticoïden de ACTH- en cortisolspiegel in plasma niet.

    Ondanks een significante toename in het gehalte en de snelheid van uitscheiding van cortisol, bijnier androgenen en DOC, zijn typische symptomen van het syndroom van Cushing meestal afwezig. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de snelle ontwikkeling van hypercortisolemie, anorexia en andere symptomen van een kwaadaardige tumor. Aan de andere kant zijn er vaak tekenen van een teveel aan mineralocorticoïden (arteriële hypertensie en hypokaliëmie), die te wijten is aan de verhoogde secretie van DOC en de mineralocorticoïde effecten van cortisol. In de ectopische secretie van CRH ondergaan de corticotrofe cellen van de hypofyse hyperplasie en de secretie van ACTH wordt niet onderdrukt door cortisol via een mechanisme met negatieve feedback.

    Bijniertumoren

    1. Autonome afscheiding. Goedaardige en kwaadaardige tumoren van de bijnieren scheiden cortisol autonoom uit. De concentratie ACTH in het plasma is verlaagd, wat leidt tot atrofie van de cortex van de tweede bijnier. Cortisol wordt willekeurig uitgescheiden, en farmacologische doses van middelen die het hypothalamus-hypofyse-systeem beïnvloeden (dexamethason en metyrapon), veranderen in de regel het plasmaspiegel niet.
    2. Bijnieradenomen. Bij het syndroom van Cushing, veroorzaakt door adrenale adenomen, zijn er tekenen van een overmaat aan alleen glucocorticoïden, omdat dergelijke adenomen alleen cortisol afscheiden. Daarom duiden de manifestaties van een overmaat aan androgenen of mineralocorticoïden niet op adenoom, maar op kanker van de bijnierschors.
    3. Bijnierkanker Kankers van de bijnieren scheiden meestal grote hoeveelheden verschillende steroïde hormonen en hun voorlopers af. Meestal is er een overmatige secretie van cortisol en androgenen. Vaak verhoogt ook de productie van 11-deoxycortisol, MLC, aldosteron en oestrogeen. Plasma cortisol en vrije cortisolspiegels in de urine nemen vaak in mindere mate toe dan de androgeenspiegels. Dus, bij bijnierkanker gaat een overmaat cortisol in de regel gepaard met een toename van de concentraties van DHEA, DHEA-sulfaat en testosteron in plasma. Ernstige klinische manifestaties van hypercortisolemie verlopen snel. Bij vrouwen zijn er tekenen van overtollige androgenen (virilisatie). Arteriële hypertensie en hypokaliëmie worden meestal veroorzaakt door de mineralocorticoïde effecten van cortisol en, minder gebruikelijk, door hypersecretie van DOC en aldosteron.

    Symptomen en tekenen van het syndroom van Cushing

    1. Obesitas. Gewichtstoename is de meest voorkomende en meestal het eerste teken van het syndroom van Cushing. De klassieke manifestatie is centrale obesitas, gekenmerkt door vetafzettingen op het gezicht, de nek en de buik, terwijl armen en benen relatief dun blijven. Net zo vaak (vooral bij kinderen), algemene obesitas (met een overheersende centrale positie). Het typische teken, "maanvormig gezicht", wordt in 75% van de gevallen opgemerkt; de meeste patiënten hebben een gezichtspletora. Vetophopingen in de nek zijn met name uitgesproken in het supraclaviculaire gebied en op de achterkant van het hoofd ("bull-hump"). Obesitas is slechts in een zeer klein aantal gevallen afwezig, maar zelfs bij dergelijke patiënten wordt meestal een centrale herverdeling van vet en een kenmerkend uiterlijk van het gezicht waargenomen.
    2. Huidveranderingen. Huidveranderingen komen vaak voor en hun uiterlijk suggereert overmatige secretie van cortisol. Atrofie van de opperhuid en het bindweefsel daaronder leidt tot een dunner worden van de huid, die "transparant" wordt en de gezichtspletus. In ongeveer 40% van de gevallen is er een lichte bloeding, resulterend in blauwe plekken, zelfs met minimale verwondingen. In 50% van de gevallen zijn er strekbanden (striae) van rode of paarse kleur, maar bij patiënten ouder dan 40 jaar zijn ze uiterst zeldzaam. Door atrofie van het bindweefsel bevinden de striae zich onder het niveau van de omliggende huid en, in de regel, breder (tot cm) roze strepen waargenomen tijdens de zwangerschap of snelle gewichtstoename. Meestal zijn ze gelokaliseerd op de buik, maar soms op de borst, dijen, billen en oksels. Pustulaire acne is geassocieerd met hyperandrogenisme, terwijl een overmaat aan glucocorticoïden meer kenmerkend is voor papulaire acne. Kleine wonden en krassen genezen langzaam; soms is er een divergentie van chirurgische hechtingen. De huid en slijmvliezen worden vaak aangetast door schimmelinfecties, zoals pityriasis versicolor, onychomycosis en candida stomatitis. Hyperpigmentatie van de huid bij de ziekte van Cushing of adrenale tumoren wordt veel minder vaak waargenomen dan bij het syndroom van ectopische secretie van ACTH.
    3. Hirsutisme. Hirsutisme, veroorzaakt door hypersecretie van bijnierandrogenen, komt voor bij ongeveer 80% van de vrouwen met het syndroom van Cushing. Meestal is er gezichtshaargroei, maar de haargroei kan ook toenemen op de buik, borst en schouders. Hirsutisme gaat meestal gepaard met acne en seborrhea. Virilisatie is zeldzaam, behalve in gevallen van bijnierkanker, waarbij het voorkomt bij ongeveer 20% van de patiënten.
    4. Arteriële hypertensie. Hypertensie is een klassiek symptoom van het spontane syndroom van Cushing. Een verhoogde bloeddruk wordt in 75% van de gevallen geregistreerd en bij meer dan 50% van de patiënten is de diastolische druk hoger dan 100 mm Hg. Art. Arteriële hypertensie en de complicaties ervan bepalen grotendeels de morbiditeit en mortaliteit van dergelijke patiënten.
    5. Verminderde functie van de geslachtsklieren, als gevolg van verhoogde uitscheiding van androgenen (bij vrouwen) en cortisol (bij mannen en in mindere mate bij vrouwen) is zeer gebruikelijk. Ongeveer 75% van de vrouwen heeft amenorroe en onvruchtbaarheid. Bij mannen is het libido vaak verzwakt en bij sommige mensen is er verlies van lichaamshaar en verzachting van de testikels.
    6. Psychische stoornissen. Psychologische veranderingen worden waargenomen bij de meeste patiënten. In milde gevallen worden emotionele labiliteit en prikkelbaarheid waargenomen. Angst, depressie, aandacht en geheugenstoornissen zijn ook mogelijk. Bij veel patiënten is er euforie en soms duidelijk manisch gedrag. Slaapstoornissen gekenmerkt door slapeloosheid of vroeg wakker worden zijn kenmerkend. Veel minder vaak ontwikkelen ernstige depressie, psychose met waanideeën en hallucinaties en paranoia. Sommige patiënten maken zelfmoordpogingen. Hersenenvolume kan afnemen; correctie van hypercortisolemie herstelt het (tenminste gedeeltelijk).
    7. Spierzwakte. Dit symptoom komt voor bij bijna 60% van de patiënten. Proximale spiergroepen worden vaker aangetast, vooral de beenspieren. Hypercortisolemie gaat gepaard met een afname van de vetvrije lichaamsmassa en het totale eiwitgehalte in het lichaam.
    8. Osteoporose. Glucocorticoïden hebben een uitgesproken effect op het skelet en osteopenie en osteoporose worden vaak waargenomen bij het syndroom van Cushing. Vaak zijn er fracturen van de botten van de voeten, ribben en wervels. Rugpijn is de eerste klacht. Compressie wervelfracturen worden radiologisch gedetecteerd bij 15-20% van de patiënten. Onverklaarde osteopenie bij personen van jonge of middelbare leeftijd, zelfs bij afwezigheid van andere tekenen van overmatig cortisol, zou een reden moeten zijn om de staat van de bijnieren te beoordelen. Hoewel aseptische botnecrose werd waargenomen bij de toediening van exogene glucocorticoïden, is dit niet kenmerkend voor endogene hypercortisolemie. Het is mogelijk dat dergelijke necrose wordt geassocieerd met de oorspronkelijke ziekte waarvoor glucocorticoïden werden voorgeschreven.
    9. Urolithiasis. Ongeveer 15% van de patiënten met het syndroom van Cushing heeft urolithiasis, die ontstaat door het hypercalcaire effect van glucocorticoïden. Soms is de reden om hulp te zoeken gewoon nierkoliek.
    10. Dorst en polyurie. Hyperglycemie veroorzaakt zelden polyurie. Vaker, is het toe te schrijven aan het remmende effect van glucocorticoïden op de afscheiding van ADH en de directe actie van cortisol, die de ontruiming van vrij water verhoogt.

    Laboratoriumgegevens

    Dit zijn de resultaten van conventionele laboratoriumtests. Speciale diagnostische tests worden overwogen in het gedeelte "Diagnostiek".

    Het hemoglobinegehalte, hematocriet en het aantal rode bloedcellen liggen meestal op de bovengrens van normaal; in zeldzame gevallen wordt polycytemie gevonden. Het totale aantal leukocyten verschilt niet van de norm, maar het relatieve en absolute aantal lymfocyten wordt gewoonlijk verminderd. Verminderde ook het aantal eosinofielen; bij de meeste patiënten is dit minder dan 100 / μl. Bij de ziekte van Cushing verandert het gehalte aan elektrolyten in serum, met zeldzame uitzonderingen, niet, maar met een sterke toename van de steroïdesecretie (zoals typisch is voor ectopische ACTH of bijnierkanker), kan hypokaliëmische alkalose optreden.

    Vasten van hyperglycemie of openlijke diabetes wordt waargenomen bij slechts 10-15% van de patiënten; vaker treedt postprandiale hyperglycemie op. In de meeste gevallen worden secundaire hyperinsulinemie en gestoorde glucosetolerantie gevonden.

    Serumcalciumspiegels zijn normaal, terwijl het fosforgehalte enigszins is verlaagd. In 40% van de gevallen wordt hypercalciurie opgemerkt.

    radiografie

    Bij conventionele röntgenfoto's wordt cardiomegalie vaak gedetecteerd als gevolg van arteriële hypertensie of atherosclerose en mediastinale vergroting als gevolg van vetafzetting. Vertebrale compressie fracturen, ribfracturen en nierstenen kunnen ook worden opgespoord.

    elektrocardiografie

    Op het ECG is het mogelijk om veranderingen te detecteren die zijn geassocieerd met arteriële hypertensie, ischemie en elektrolytverschuivingen.

    Tekenen die de oorzaken van het syndroom van Cushing aangeven

    De ziekte van Cushing

    De ziekte van Cushing wordt gekenmerkt door een typisch klinisch beeld: een hoge prevalentie bij vrouwen, tussen de 20 en 40 jaar en trage progressie. Hyperpigmentatie en hypokaliemische alkalose worden zelden waargenomen. Tekenen van overtollige androgenen zijn onder meer acne en hirsutisme. De secretie van cortisol en adrenale androgenen wordt slechts in matige mate verhoogd.

    Syndroom van ectopische secretie van AKTG (kanker)

    Dit syndroom komt vooral voor bij mannen en vooral vaak in de leeftijd van 40 tot 60 jaar. De klinische manifestaties van hypercortisolemie zijn gewoonlijk beperkt tot spierzwakte, hypertensie en gestoorde glucosetolerantie. Vaak zijn er tekenen van een primaire tumor. Gekenmerkt door hyperpigmentatie, hypokaliëmie, alkalose, gewichtsverlies en bloedarmoede. Hypercortisolemie ontwikkelt zich snel. Plasma-glucocorticoïden, androgenen en DOC-niveaus zijn meestal verhoogd tot een gelijke en significante mate.

    Syndroom van ectopische secretie van AKTG (goedaardige tumoren)

    Bij een kleiner aantal patiënten met het syndroom van ectopische secretie van ACTH, veroorzaakt door meer "goedaardige" processen (vooral bronchuscarcinoïde), verlopen de typische symptomen van het Cushing-syndroom langzamer. Dergelijke gevallen zijn moeilijk te onderscheiden van de ziekte van Cushing als gevolg van hypofyse-adenoom en de primaire tumor is niet altijd mogelijk om te detecteren. De frequentie van hyperpigmentatie, hypokaliëmische alkalose en bloedarmoede is variabel. Aanvullende diagnostische problemen houden verband met het feit dat bij veel patiënten de dynamiek van ACTH en steroïden niet te onderscheiden is van die van de ziekte van Cushing.

    Bijnieradenomen

    Het klinische beeld van adrenale adenomen is meestal beperkt tot tekenen van een overmaat aan glucocorticoïden. Androgene effecten (zoals hirsutisme) zijn afwezig. De ziekte begint geleidelijk en hypercortisolemie wordt uitgedrukt in milde of matige mate. Androgeenspiegels in plasma zijn meestal iets verlaagd.

    Bijnierkanker

    Bijnierkanker wordt gekenmerkt door een acuut begin en snelle toename van klinische manifestaties van een overmaat aan glucocorticoïden, androgenen en mineralocorticoïden. Plasmaspiegels van cortisol en androgenen worden drastisch verhoogd. Hypokaliëmie wordt vaak gevonden. Patiënten klagen over buikpijn, palpatie onthult volume-laesies en vaak zijn er al uitzaaiïngen in de lever en de longen.

    Diagnose van het syndroom van Cushing

    Vermoedens van het syndroom van Cushing moeten worden bevestigd door biochemische studies. Ten eerste moet je andere aandoeningen uitsluiten die zich manifesteren met vergelijkbare symptomen: de inname van bepaalde medicijnen, alcoholisme of psychische stoornissen. In de meeste gevallen kan de biochemische differentiaaldiagnose van het syndroom van Cushing op poliklinische basis worden uitgevoerd.

    Dexamethason-suppressietest

    Nachtonderdrukkende test met 1 mg dexamethason is een betrouwbare methode voor het screenen van patiënten met verdenking op hypercortisolemie. Dexamethason in een dosis van 1 mg wordt 's avonds (vóór het slapengaan) om 11 uur toegediend en de volgende ochtend wordt het plasma-cortisolniveau bepaald. Bij gezonde mensen moet dit niveau minder zijn dan 1,8 μg% (50 nmol / l). Voorheen was het criterium cortisolniveau onder 5 μg%, maar tegelijkertijd waren de resultaten van de test vaak vals-negatief. Er zijn vals-negatieve resultaten waargenomen bij sommige patiënten met lichte hypercortisolemie en hypofyse-overgevoeligheid voor de werking van glucocorticoïden, evenals bij periodieke afgifte van cortisol. Deze test wordt alleen uitgevoerd als het syndroom van Cushing wordt vermoed en de resultaten moeten worden bevestigd door urine-vrije cortisol-excretie te bepalen. Bij patiënten die geneesmiddelen gebruiken die het metabolisme van dexamethason versnellen (fenytoïne, fenobarbital, rifampicine), kunnen de resultaten van deze test vals-positief zijn. Vals positieve resultaten zijn ook mogelijk in het geval van nierfalen, ernstige depressie, evenals in gevallen van stress of ernstige ziekten.

    Urine vrije cortisol

    Het bepalen van het niveau van vrije cortisol in dagelijkse urine met behulp van HPLC of chromatografie-massaspectroscopie is de meest betrouwbare, nauwkeurige en specifieke manier om de diagnose van het syndroom van Cushing te bevestigen. Veel gebruikte medicijnen interfereren niet met de resultaten. De uitzondering is carbamazepine, dat wordt geëlueerd met cortisol en interfereert met de bepaling door middel van HPLC. Bij het bepalen van deze methode is de hoeveelheid vrij cortisol in de dagelijkse urine meestal minder dan 50 μg (135 nmol). Door uitscheiding van vrij cortisol in de urine kunnen patiënten met hypercortisolemie en obese patiënten zonder Cushing-syndroom worden onderscheiden. Enige toename in het niveau van vrij cortisol in de urine wordt gevonden bij minder dan 5% van de patiënten met eenvoudige obesitas.

    Diurnale ritmesecretie

    Het ontbreken van een dagelijks ritme van cortisolsecretie wordt beschouwd als een noodzakelijk teken van het syndroom van Cushing. Normaal gesproken wordt cortisol sporadisch uitgescheiden en valt het dagelijkse ritme van de secretie samen met dat van ACTH. Meestal wordt het hoogste niveau cortisol in de vroege ochtend gevonden; gedurende de dag neemt het geleidelijk af en bereikt het het laagste punt in de late avond. Aangezien de normale cortisolconcentratie in plasma sterk varieert, kan deze normaal zijn bij het syndroom van Cushing. Het bewijzen van de schending van het dagelijkse ritme is moeilijk. Enkele definities in de ochtend of avond zijn niet erg informatief. De serumcortisolspiegels om middernacht zijn echter hoger dan 7 μg% (193 nmol / l), een vrij specifiek symptoom van het syndroom van Cushing. Omdat cortisol in vrije vorm wordt uitgescheiden, is het gemakkelijker om het 's nachts in speeksel te bepalen. Zoals recente studies aantonen, is het cortisolgehalte in speeksel in het Kushinka-syndroom om middernacht meestal hoger dan 0,1 μg% (2,8 nmol / l).

    Diagnostische problemen

    Het is het moeilijkst om patiënten met mild Cushing-syndroom te onderscheiden van gezonde mensen met fysiologische hypercortisolemie ("pseudo-koshing"). Dergelijke aandoeningen omvatten het depressieve stadium van affectieve stoornissen, alcoholisme, evenals anorexia nervosa en boulimie. In deze gevallen kunnen biochemische symptomen van het syndroom van Cushing optreden: een toename van het gehalte aan vrije cortisol in de urine, een schending van het dagelijkse ritme van cortisolsecretie en de afwezigheid van een afname in het niveau na een nachtelijke suppressieve test met 1 mg dexamethason. Bepaalde diagnostische indicaties kunnen worden afgeleid uit de anamnese, maar de meest betrouwbare manier om Cushing's syndroom te onderscheiden van "pseudo-kushing" is een suppressieve test met dexamethason gevolgd door de toediening van CRH. Deze nieuwe proef, die onderdrukking en stimulatie combineert, heeft een grotere diagnostische gevoeligheid en nauwkeurigheid met betrekking tot het syndroom van Cushing. Dexamethason wordt toegediend in een dosis van 0,5 mg elke 6 uur 8 maal en 2 uur na inname van de laatste dosis, CRH wordt intraveneus toegediend in een dosis van 1 μg / kg. Bij de meeste patiënten met het syndroom van Cushing is de plasmaconcentratie van cortisol 15 minuten na de toediening van CRH hoger dan 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

    Differentiële diagnose

    Differentiële diagnose van het syndroom van Cushing is meestal erg moeilijk en vereist altijd overleg met een endocrinoloog. Voor dit doel werden een aantal in de laatste 10-15 jaar ontwikkelde methoden gebruikt, waaronder de specifieke en gevoelige IRMA-methode voor ACTH, stimulatietest met CRH, bloedmonsters uit de sinus met lagere steniging (röntgenstraling) en MRI van de hypofyse- en bijnieren.

    ACTH-plasmaspiegel

    Allereerst is het noodzakelijk om ACTH-afhankelijk Cushing syndroom (veroorzaakt door een hypofyse of niet-hypofyse tumor die ACTH uitscheidt) te differentiëren van ACTH-onafhankelijke hypercortisolemie. De meest betrouwbare methode is om het niveau van ACTH in plasma te bepalen met behulp van de IRMA-methode. Met adrenale tumoren, hun autonome bilaterale hyperplasie en het kunstmatige Cushing-syndroom, bereikt het ACTH-niveau niet 5 pg / ml en reageert slecht op CRH [maximale respons minder dan 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. In tumoren die ACTH afscheiden, is het plasmaspiegel gewoonlijk hoger dan 10 pg / ml en vaak 52 pg / ml (11,5 pmol / l). De grootste moeilijkheid bij de differentiële diagnose van ACTH-afhankelijk Cushing-syndroom houdt verband met de opheldering van de bron van ACTH-hypersecretie. De overgrote meerderheid van dergelijke patiënten (90%) heeft een hypofysetumor. Hoewel de plasma-ACTH-waarden gewoonlijk hoger zijn met de ectopische secretie dan met de secretie van de hypofyse tumor, overlappen deze indicatoren in belangrijke mate. In veel gevallen van ectopische secretie van ACTH, blijft de tumor verborgen op het moment van diagnose en manifesteert zich mogelijk nog niet jarenlang klinisch nadat de diagnose van het syndroom van Cushing is vastgesteld. Versnelde ACTH-respons op CRH komt vaker voor bij Cushing's syndroom van hypofyse-etiologie dan bij ACTH-ectopische uitscheidingssyndroom, maar de CRG-test is veel minder gevoelig dan een bloedtest van de lagere stenige sinussen.

    Bij het ACTH-afhankelijke Cushing-syndroom onthult de MRI van de hypofyse met gadolinium-amplificatie adenoom bij 50-60% van de patiënten. Bij patiënten met klassieke klinische en laboratoriumtekenen van hypercortisolemie, afhankelijk van hypofyse ACTH, en duidelijke veranderingen in de hypofyse tijdens MRI, is de kans op een diagnose van de ziekte van Cushing 98-99%. Er moet echter worden benadrukt dat ongeveer 10% van de mensen in de leeftijd van 20 tot 50 jaar met MRI incidentalomen van de hypofyse vertoont. Daarom kunnen tekenen van hypofysetumoren worden gedetecteerd bij sommige patiënten met het ectopische secretiesyndroom ACTH.

    Suppressieve test met een hoge dosis dexamethason

    Deze test is lang uitgevoerd met als doel een differentiële diagnose van het syndroom van Cushing. De diagnostische nauwkeurigheid is echter slechts 70-80%, wat aanzienlijk minder is dan de werkelijke incidentie van de ziekte van Cushing bij hypofyse-adenomen (gemiddeld 90%). Daarom is het onwaarschijnlijk dat deze wordt gebruikt.

    Bloed uit de onderste stenige sinus

    Als MRT er niet in slaagt om een ​​hypofyseadenoom te detecteren, kan hypersecretie van ACTH, afhankelijk van hypofyse-adenoom, van de afhankelijkheid van andere tumoren worden onderscheiden door bilaterale katheterisatie van de NCC tegen de achtergrond van de CRG-test. Het bloed dat uit de voorkwab van de hypofyse stroomt, komt de holle sinussen binnen en vervolgens in de NCC en vervolgens in de bol van de halsader. Gelijktijdige bepaling van ACTH in het bloed uit de NCS en perifeer bloed voor en na stimulatie van de CRH bevestigt op betrouwbare wijze de aanwezigheid of afwezigheid van de ACTH-secreterende hypofyse tumor. In het eerste geval zou de verhouding van ACTH-niveaus in het bloed van de NCS en het perifere bloed na toediening van CRH meer dan 2,0 moeten zijn; als het minder dan 1,8 is, wordt het ectopische ACTH-secretiesyndroom gediagnosticeerd. Het verschil in het ACTH-niveau in het bloed van de twee NCS helpt om de lokalisatie van de hypofysetumor vóór de operatie vast te stellen, hoewel dit niet altijd mogelijk is.

    Bilaterale bloedafname van de NCC vereist een hooggekwalificeerde radioloog. In ervaren handen is de diagnostische nauwkeurigheid van deze benadering echter bijna 100%.

    Niet-detecteerbare niet-hypofysaire tumor die ACTH afscheidt

    Als de resultaten van de bepaling van ACTH in het bloed van de NCS wijzen op de aanwezigheid van een niet-hypofysische ACTH-uitscheidende tumor, dan is het noodzakelijk om de lokalisatie ervan te bepalen. De meeste van deze tumoren bevinden zich in de borst. Vaker dan met CT, worden dergelijke neoplasma's (die gewoonlijk kleine carcinoïde tumoren van de bronchiën vertegenwoordigen) gedetecteerd door MRI van de borst. Helaas maakt het gebruik van een gelabeld somatostatine-analogon (scintigrafie met octreotide-acetaat) niet altijd de lokalisatie van dergelijke tumoren mogelijk.

    Visualisatie van adrenale tumoren

    Voor het identificeren van het pathologische proces in de bijnieren besteed CT of MRI. Deze methoden worden hoofdzakelijk gebruikt om de lokalisatie van bijniertumoren in ACTH-onafhankelijk Cushing-syndroom te bepalen. De diameter van de meeste adenomen is groter dan 2 cm, terwijl kankertumoren meestal veel kleiner zijn.

    De behandeling van Cushing

    De ziekte van Cushing

    Het doel van de behandeling van de ziekte van Cushing is het verwijderen of vernietigen van de hypofyse-adenoom om de hypersecretie van adrenale cortex hormonen te elimineren zonder hormonale deficiëntie te creëren, waarvoor een constante vervangingstherapie nodig zou zijn.

    De mogelijkheden om de hypofyse-adenoom te beïnvloeden omvatten nu de microchirurgische verwijdering, verschillende vormen van bestralingstherapie en de onderdrukking van ACTH-secretie door geneesmiddelen. Effecten gericht op hypercortisolemie als zodanig (chirurgische of farmacologische adrenalectomie) worden minder vaak gebruikt.

    Ectopisch secretiesyndroom ACTH

    Een volledige genezing van dit syndroom kan meestal alleen worden bereikt met relatief "goedaardige" tumoren (zoals bronchus en thymus carcinoid of feochromocytoom). Bijzonder moeilijke gevallen zijn geassocieerd met ernstige hypercorticosolemie in kwaadaardige metastatische tumoren.

    Ernstige hypokaliëmie vereist vervangende injecties van grote doses kalium en spironolacton, die mineralocorticoïde effecten blokkeren.

    Toepassing en blokkering van de synthese van steroïde hormonen (ketoconazol, metyrapon en aminoglutetimid), maar ontwikkeling tijdens hypocorticisme vereist in de regel vervanging van corticosteroïden. Ketoconazol in dagelijkse doses van 400-800 mg (fractioneel) wordt gewoonlijk goed verdragen door patiënten.

    Mitotaan wordt minder vaak gebruikt omdat het langzamer werkt en ernstige bijwerkingen veroorzaakt. Mitotan moet vaak gedurende meerdere weken worden toegediend.

    In gevallen waarin het onmogelijk is om hypercortisolemie te corrigeren, wordt bilaterale adrenalectomie uitgevoerd.

    Bijniertumoren

    1. Adenoom. Eenzijdige adrenalectomie geeft in dergelijke gevallen uitstekende resultaten. Gebruik voor goedaardige of kleine bijniertumoren de laparoscopische benadering, waardoor de opnameduur aanzienlijk korter wordt. Omdat langdurige hypersecretie van cortisol de functie van het hypothalamus-hypofyse-systeem en de tweede bijnier remt, vindt bij dergelijke patiënten bijnierinsufficiëntie plaats onmiddellijk na de operatie, waarvoor een tijdelijke vervangingstherapie met glucocorticoïden nodig is.
    2. Bijnierkanker De resultaten van de behandeling van patiënten met bijnierkanker zijn aanzienlijk slechter, omdat er op het moment van de diagnose vaak metastasen zijn (meestal in de retroperitoneale ruimte, de lever en de longen). a) Chirurgische behandeling. Chirurgie leidt zelden tot volledig herstel, maar resectie van de tumor, vermindering van de massa, vermindert de secretie van steroïden. De persistentie van niet-duurzame afscheiding van steroïden in de onmiddellijke postoperatieve periode geeft een onvolledige verwijdering van de tumor of de aanwezigheid van zijn metastasen aan. b) Medicamenteuze behandeling. Het gereedschap bij uitstek is mitotaan. Het wordt intern toegediend in dagelijkse doses van 6-12 g (in 3-4 doses). Bij bijna 80% van de patiënten zijn deze doses geassocieerd met bijwerkingen (diarree, misselijkheid en braken, depressie, slaperigheid). Het verminderen van de afscheiding van steroïden kan bij ongeveer 70% van de patiënten worden bereikt, maar de grootte van de tumor wordt slechts in 35% van de gevallen verminderd. Wanneer mitotaan niet effectief is, worden ketoconazol, metyrapon of aminoglutethimide gebruikt (afzonderlijk of in combinatie). Straling en conventionele chemotherapie voor bijnierkanker zijn niet effectief.

    Nodulaire hyperplasie van de bijnieren

    In gevallen van ACTH-afhankelijke macro-permanente bijnierhyperplasie wordt dezelfde behandeling gebruikt als in het geval van de klassieke ziekte van Cushing. Met ACTH-onafhankelijke hyperplasie (zoals in gevallen van micro- en sommige gevallen van hyperplasie met macroknopen) is bilaterale adrenalectomie geïndiceerd.

    Prognose van het syndroom van Cushing

    Cushing's syndroom

    Bij afwezigheid van behandeling zullen ACTH-uitscheidende niet-hypofysiale tumoren en bijnierkanker onvermijdelijk leiden tot de dood van patiënten. In veel gevallen is de doodsoorzaak permanente hypercortisolemie en de complicaties ervan (arteriële hypertensie, hartaanval, beroerte, trombo-embolie en infecties). Volgens oude waarnemingen sterft 50% van de patiënten binnen 5 jaar na het begin van de ziekte.

    De ziekte van Cushing

    Moderne microchirurgische methoden en de bestraling van de hypofyse met zware deeltjes maken het mogelijk om de overgrote meerderheid van de patiënten te behandelen en de operationele mortaliteit en morbiditeit te elimineren die gepaard gaan met bilaterale adrenalectomie. Op dit moment leven dergelijke patiënten veel langer dan voorheen. Niettemin is de levensverwachting van patiënten nog steeds lager dan die van gezonde personen van een overeenkomstige leeftijd. De doodsoorzaak is meestal cardiovasculaire aandoeningen. Bovendien neemt de kwaliteit van leven van patiënten af, vooral als gevolg van psychologische veranderingen. De prognose voor grote hypofysetumoren is aanzienlijk slechter. De doodsoorzaak kan ontkieming van de tumor in de naburige hersenstructuren of aanhoudende hypercortisolemie zijn.

    Bijniertumoren

    De prognose voor adrenale adenomen is gunstig, maar bij kanker is deze bijna altijd slecht en de gemiddelde overleving van patiënten vanaf het begin van de symptomen is ongeveer 4 jaar.

    Ectopisch secretiesyndroom ACTH

    In deze gevallen is de prognose ook slecht. Vaak is de levensverwachting van patiënten beperkt tot weken of zelfs dagen. Resectie van de tumor of chemotherapie kan sommige patiënten helpen. Met ectopische secretie van ACTH door goedaardige tumoren is de prognose beter.