Hypocalciëmie: symptomen, behandeling

Een aandoening die wordt gekenmerkt door een verlaging van het bloedniveau van totaal calcium van minder dan 2,0-2,2 mmol / l en geïoniseerd (vrij) van minder dan 1,0-1,7 mmol / l wordt hypocalciëmie genoemd. Het is een uitwisselings-endocrien syndroom dat voorkomt bij veel ernstige somatische aandoeningen, ernstige verwondingen en na grote operaties.

De redenen en het mechanisme van ontwikkeling van hypocalciëmie, de symptomen, de principes van diagnose en behandelingstactiek van deze aandoening worden besproken in ons artikel.

Er zijn 2 varianten van deze pathologie:

  • hypocalciëmie door een verlaging van de bloedspiegels van parathyroïde hormoon (parathyroïd hormoon, een hormoon dat wordt gesynthetiseerd door de bijschildklieren);
  • hypocalciëmie geassocieerd met de ongevoeligheid van lichaamsweefsels voor parathyroïd hormoon; de inhoud van de laatste in het bloed is hoger dan normaal.

Oorzaken en ontwikkelingsmechanisme

Het calciumniveau in het bloed is redelijk constant. Het wordt gereguleerd door parathyroïd hormoon, vitamine D en zijn actieve metabolismeproducten. Afhankelijk van de calciumspiegel in het plasma produceren de bijschildklieren meer of minder bijschildklierhormoon.

Hypocalciëmie is geen onafhankelijke pathologie, maar een symptoomcomplex dat zich ontwikkelt met een verlaging van het bloedniveau van parathyroïdhormoon, de ontwikkeling van de weerstand van het lichaam tegen de werking ervan en de toediening van bepaalde geneesmiddelen.

Verminderde bloedcalciumspiegels geassocieerd met lage niveaus van parathyroïde hormoon (primaire hypoparathyreoïdie) kunnen optreden in de volgende situaties:

  • onderontwikkeling van de bijschildklieren;
  • vernietiging van de bijschildklieren door metastasen, radioactieve straling (in het bijzonder tijdens bestraling), tijdens een operatie aan de schildklier of bijschildklieren;
  • parathyroïde laesies door het auto-immuunproces;
  • daling van de afgifte van parathyroïd hormoon met een verlaagd gehalte aan magnesium in het bloed, hypocalciëmie van de pasgeborene, hongerig botsyndroom (de zogenaamde toestand na verwijdering van de bijschildklieren), aangeboren afwijkingen van het parathyroïde hormoon.

Hypocalciëmie met een hoog gehalte aan parathyroïd hormoon leidt tot:

  • hypovitaminose D met leverziekten, malabsorptiesyndroom, voedingstekorten, overmatige blootstelling aan de zon, acute of chronische nierfunctie-deficiëntie;
  • de weerstand van het lichaam tegen vitamine D in zijn normale stroom (in het geval van pathologie van receptoren voor vitamine D of disfunctie van de niertubuli);
  • ongevoeligheid van het lichaam voor parathyroïd hormoon (met hypomagnesemie en pseudohypoparathyroidism).

Het nemen van bepaalde medicijnen kan ook de ontwikkeling van hypocalciëmie veroorzaken. Dit zijn:

  • bisfosfonaten en calcitonine (remmen de afgifte van calcium uit de botten in het bloed);
  • calciumdonoren (fosfaten, bloedcitraat, toegediend door bloedtransfusie);
  • geneesmiddelen die het metabolisme van vitamine D in het lichaam beïnvloeden (anticonvulsiva, sommige antischimmelmiddelen, in het bijzonder ketoconazol).

Minder vaak wordt hypocalciëmie veroorzaakt door:

  • genetische ziekten van de bijschildklieren (geïsoleerde hypoparathyroïdie, di Georgie en Kenny-Caffee syndromen, pseudohypoparathyroïdie types Ia en Ib, hypocalcemische hypercalciurie en andere);
  • long hyperventilatie;
  • massale afbraak van een kwaadaardige tumor;
  • osteoblast metastasen;
  • acute ontsteking van pancreasweefsel (pancreatitis);
  • acute rabdomyolyse (ernstige myopathie, vergezeld van de vernietiging van myocyten (cellen die de spieren vormen));
  • staat van toxische shock.

symptomen

Als het calciumgehalte in het bloed enigszins wordt verlaagd, zijn er geen externe symptomen van een dergelijke toestand - het is asymptomatisch.

In gevallen waarbij calcium daalt tot onder 2,0 mmol / l, kan de patiënt de volgende symptomen krijgen:

  • plotselinge spasmen van het strottenhoofd en bronchiën (laryngo- en bronchospasmen);
  • onaangename gewaarwordingen, kruipen, tintelingen, gevoelloosheid in de vingers van de bovenste en onderste ledematen, rond de mond (deze aandoening wordt "paresthesie" genoemd);
  • Trusso's symptoom (wanneer de bovenste ledemaat wordt geperst door de manchet van de tonometer, buigen haar vingers een beetje en worden naar de palm gebracht);
  • Chvostek's symptoom (trillen van de lippen bij het tikken met een vinger tussen de mondhoek en de jukbeenlip of voor de schepel van de oorschelp);
  • convulsies, tetanie;
  • extrapyramidale hyperkinesie (onvrijwillige bewegingen veroorzaakt door de afzetting van calcium in de basale ganglia) - dystonie, tremor (tremor), athetosis, tics, myoclonia en anderen;
  • visusstoornis (manifestatie van subcapsulair cataract).

Bovendien worden patiënten vaak gestoord door autonome stoornissen (gevoel van warmte, koude rillingen, hoofdpijn en duizeligheid, hartkloppingen, kortademigheid, doordringende pijn, pijnlijke natuur in de regio van het hart).

Patiënten worden prikkelbaar en nerveus, hun concentratie en geheugen nemen af, ze slapen niet goed en worden vaak depressief.

Principes van diagnose

Het diagnoseproces omvat 4 verplichte opeenvolgende fasen:

  • verzameling van klachten, anamnese (geschiedenis) van leven en ziekte;
  • objectief onderzoek van de patiënt;
  • laboratorium diagnostiek;
  • instrumentele diagnostiek.

Laten we bij elk van hen stilstaan.

Klachten en anamnese verzamelen

Om de arts tot het idee van hypocalciëmie te bewegen, moet de patiënt in detail beschrijven welke symptomen hij zich zorgen maakt, vertellen over wanneer, onder welke omstandigheden ze zijn ontstaan ​​en hoe ze zich tot het heden hebben gemanifesteerd. Ook van groot belang is informatie over andere ziektes van de patiënt, in het bijzonder over genetische pathologieën, pathologieën van het spijsverteringskanaal, chronisch nierfalen, cataracten. Het is noodzakelijk om de feiten van chirurgische ingrepen, met name zware, op de schildklier en de bijschildklieren te vermelden.

Objectief onderzoek

Een zorgvuldige arts zal aandacht besteden aan de aanwezigheid van krampachtige spiercontracties bij de meest uiteenlopende groepen patiënten:

  • organen van het maagdarmkanaal (gemanifesteerd door gestoord slikken, braken, stoelgangstoornissen in de vorm van diarree of obstipatie);
  • skeletspieren (fibrillaire spiertrekkingen, paresthesieën, tonische convulsies);
  • spasmen van het strottenhoofd en de bronchiën (de belangrijkste manifestatie is uitgesproken kortademigheid, verstikking, vergezeld van cyanose (blauw) van de huid; deze diagnose kan alleen worden gesteld door de patiënt te zien tijdens een aanval en te worden verdacht volgens zijn beschrijving.

Ook zullen er merkbare schendingen van trofische weefsels zijn: de pathologie van tandglazuur, haarverlies, vroegtijdige vergrijzing en verminderde groei, broze nagels, cataracten.

Laboratorium diagnostische methoden

Voor het detecteren van hypocalciëmie is het noodzakelijk om 2 onderzoeken uit te voeren: het niveau van totaal calcium in het bloed (de analyse wordt 2-3 keer herhaald) en geïoniseerd (anderszins gratis) calcium.

Het gehalte aan totaal calcium in het bloed is rechtstreeks afhankelijk van het niveau van albumine-eiwit dat erin zit. Dat is de reden waarom, als het onmogelijk is om het bovenstaande onderzoek uit te voeren, het mogelijk is om de concentratie van albumine te bepalen en op basis daarvan de calciumconcentratie te berekenen. Aangenomen wordt dat de verlaging van het albuminiveau met 10 g / l gepaard gaat met een verlaging van het bloedniveau van het totale calcium met 0,2 mmol / l.

Als de patiënt geen chronisch nierfalen heeft, zijn biliaire cirrose en acute pancreatitis afwezig, hypocalciëmie is het meest waarschijnlijk geassocieerd met een verminderde uitscheiding van parathyroïde hormonen en / of ongevoeligheid van de lichaamsweefsels. Ook kan de oorzaak een tekort aan vitamine D en een schending van het metabolisme zijn.

Voor het diagnosticeren van pathologie, waarvan de consequentie hypocalciëmie is, wordt aan de patiënt de volgende onderzoeken voorgeschreven:

  • biochemische analyse van bloed voor creatinine, ureum, AsAT, AlAT, bilirubine, amylase, fosfaat en magnesium daarin;
  • een bloedtest voor het gehalte aan parathyroïde hormonen;
  • een bloedtest voor het gehalte aan verschillende vormen van vitamine D (calcidiol, calcitriol).

Interpretatie van resultaten

  • Het niveau van magnesium in het bloedserum wordt bepaald door alle patiënten die lijden aan hypocalciëmie met onbekende etiologie, omdat hypomagnesiëmie ook de ontwikkeling van calciumdeficiëntie kan veroorzaken. In de regel wordt deze aandoening gediagnosticeerd bij personen met malabsorptiesyndroom of alcoholverslaafden.
  • Een afname van de concentratie van fosfaat in het bloed kan een gevolg zijn van een tekort aan fosfaat in voedsel, een verminderde inname van vitamine D, of een pathologie van het metabolisme van de laatste in het lichaam. Hyperfosfatemie in combinatie met hypocalciëmie bij afwezigheid van tekenen van chronisch nierfalen en afbraak van weefsel wijst op hypo- of pseudohypoparathyroïdie.
  • Bij personen die lijden aan hypoparathyreoïdie, wordt het niveau van parathyroïde hormoon in het bloed verlaagd. Het gehalte stijgt met metabolische aandoeningen van vitamine D, pseudohypoparathyroïdie of chronische nierinsufficiëntie.
  • Calcidiolspiegels onder het normale niveau, gecombineerd met verlaagde niveaus van calcium en fosfaat in het bloed, duiden meestal op een tekort of een afname van de absorptie van vitamine D. Het kan ook een gevolg zijn van anticonvulsieve therapie, een teken van een aantal erfelijke ziekten en een nefrotisch syndroom.
  • Als de concentratie van calcidiol binnen of boven de norm ligt en die van calcitriol is verminderd, moet u denken aan chronisch nierfalen of type I rachitis, dat optreedt wanneer de weerstand (ongevoeligheid) van de weefsels tot vitamine D
  • Calcitriolspiegels zijn verlaagd bij personen met hypoparathyreoïdie.
  • Zeer hoge bloedspiegels van calcitriol suggereren dat de erfelijke vorm van vitamine D wordt vermoed.3-resistent rachitis type 2.

Methoden voor instrumentele diagnostiek

Om eindelijk te achterhalen welke ziekte hypocalciëmie heeft veroorzaakt, moet u:

  • Röntgenfoto van de botten (als de arts vermoedt dat een patiënt osteomalacie heeft (verzachting van het bot) of rachitis);
  • densitometrie (bepaling van de botmineraaldichtheid; onthult osteoporose en maakt het mogelijk om de dynamiek van de ziekte in de loop van de behandeling te evalueren);
  • computertomografie van de hersenen (om verkalking van de basale kernen te bevestigen of uit te sluiten).

Behandelingstactieken

Patiënten bij wie het calciumgehalte in het bloed 1,9 mmol / l en lager is, hebben dringend medische zorg nodig. De tactiek van de behandeling hangt af van de ernst van de symptomen van neuromusculaire prikkelbaarheid en van de reactie van de patiënt op de genomen therapeutische maatregelen.

Spoedeisende zorg voor de patiënt

Hij kan worden toegewezen aan:

  • langzame introductie in de ader van een oplossing van calciumgluconaat verdund in glucose of zoutoplossing; als binnen een half uur na de infusie de toestand van de patiënt niet verbetert, herhaal het dan;
  • de introductie van calciumgluconaat, verdund in zoutoplossing, intraveneus; deze manipulatie wordt uitgevoerd met de ondoeltreffendheid van de gebeurtenis beschreven in de bovenstaande paragraaf;
  • vitamine D;
  • intraveneuze straal, dan druppelen de introductie van magnesiumsulfaat; het wordt uitgevoerd als de patiënt, samen met hypocalciëmie, een verlaging van het magnesiumgehalte in het bloed heeft; normaliseren, dat laatste is belangrijk voordat het calciumniveau weer normaal wordt.

Niet-medicamenteuze behandeling

Het omvat:

  • een dieet met voldoende calcium (1500-2000 mg per dag);
  • frequente en langdurige blootstelling aan de zon (meer dan een half uur per dag);
  • afwijzing van het gebruik van zonnefilters (die die de huid beschermen tegen blootstelling aan ultraviolette straling).

Medicamenteuze behandeling

Personen die lijden aan hypoparathyreoïdie moeten gedurende lange tijd worden behandeld met vitamine D en calciumzouten. Bovendien, om de vorming van stenen in de nieren en hypercalciurie te voorkomen, is het belangrijk om bloedcalcium niet op het maximum te handhaven, maar alleen aan de ondergrens van de normale waarden.

Vitamine D-preparaten omvatten alfacalcidiol, calcitriol, ergocalciferol en colecalciferol.

Als hypocalciëmie het gevolg is van magnesiumtekort, wordt de patiënt intraveneus of oraal magnesiumsulfaat voorgeschreven, evenals calciumzouten en vitamine D-preparaten.

Op de achtergrond van de noodzakelijke behandeling:

  • 1 keer in 3-6 maanden om controlestudies uit te voeren van het niveau van geïoniseerd en totaal calcium in het bloed (om het op de onderste limiet van de norm te houden);
  • 1 keer in 12 maanden om het niveau van calcidiol en / of calcitriol in het bloed te meten;
  • 1 keer in zes maanden om de concentratie van parathyroïd hormoon in het bloed te meten (het niveau moet worden genormaliseerd wanneer het vitamine D-gehalte weer normaal wordt);
  • ook 1 keer per half jaar om de dagelijkse uitscheiding van calcium en creatinine via de urine te onderzoeken, het gehalte van deze stoffen in het bloed te bepalen (om de toxiciteit van de behandeling te controleren; als de dagelijkse calciumuitscheiding meer is dan 300 mg / dL, moeten de doses worden aangepast of de vraag sommigen van hen).

conclusie

Een verlaging van het calciumgehalte in het bloed kan gepaard gaan met een aantal vrij ernstige ziekten en symptomen manifesteren die zelfs levensbedreigend kunnen zijn voor de patiënt. In sommige gevallen vereist deze aandoening het verstrekken van spoedeisende medische zorg aan de patiënt, in andere, langdurige inname van vitamine D- en calciumsupplementen en ten derde, weigering om bepaalde medicijnen in te nemen.

Hypocalciëmie, zelfs asymptomatisch, bij toeval ontdekt, vereist heranalyse en verder uitgebreid onderzoek van de patiënt. Denk eraan: het is beter om overmatige waakzaamheid te betrachten en ervoor te zorgen dat een persoon gezond is om niet tijdig een ernstige pathologie te diagnosticeren. Immers, de juiste diagnose is de sleutel tot een succesvolle behandeling, die ongetwijfeld zal leiden tot een verbetering van de toestand en het welzijn van de patiënt.

Welke arts moet contact opnemen

De behandeling van metabole stoornissen geassocieerd met een tekort aan calcium in het bloed wordt uitgevoerd door een endocrinoloog. Gezien de frequente schade aan de perifere zenuwen en spieren, die zich manifesteert door convulsies, wordt de patiënt geadviseerd door een neuroloog. Het verschijnen van een cataract is een indicatie voor behandeling door een oogarts. Hypocalciëmie kan een symptoom zijn van nierfalen, als u deze aandoening vermoedt, is een nieronderzoek door een nefroloog noodzakelijk.

Hypocalciëmie: wat het is, symptomen, behandeling, oorzaken, tekenen

Definitie: calciumconcentratie 2+) 2+): de enige biologisch actieve vorm, ongeveer 50%.

  • Calcium geassocieerd met bloedeiwitten (voornamelijk albumine) is ongeveer 40%.
  • Calciumcomplexen met anionen (bijv. Fosfaat, citraat, sulfaat), ongeveer 10%.
  • Calciummetabolisme in de pre- en postnatale periode heeft enkele eigenaardigheden die niet volledig duidelijk zijn in details:

    • Intra-uterine-actief transport van calcium van de moeder naar de foetus leidt tot milde hypercalciëmie en dienovereenkomstig tot onderdrukking van de synthese van parathyroïde hormoon (PTH) en een toename van de calcitonineconcentratie.
    • In de postnatale periode, binnen 1-2 dagen vanaf het moment van navelstrengknippen, bereikt de calciumconcentratie een minimum. Dit activeert de activiteit van de bijschildklieren, wat leidt tot een verhoging van de parathyroïdhormoonconcentratie, wat leidt tot een normalisatie van de calciumspiegels gedurende de week.
    • Calciumbinding aan fosfaat en het optreden van hypocalciëmie bepaalt de verhoogde concentratie van de laatste bij pasgeborenen in vergelijking met oudere kinderen als gevolg van de lagere glomerulaire filtratiesnelheid.

    Neonatale hypocalciëmie wordt gevonden bij 3-5% van alle pasgeborenen.

    Classificatie van hypocalciëmie

    Normale serumcalciumspiegels worden gehandhaafd door de gecombineerde werking van PTH en 25 (OH) 2D, die de belangrijkste factoren zijn voor de bescherming tegen hypocalciëmie. Daarom kan hypocalciëmie worden beschouwd als een schending van adaptieve reacties. Aldus kan chronische hypocalciëmie gepaard gaan met een tekort aan PTH-secretie, veranderde gevoeligheid van de bijschildklieren voor calcium, vitamine D-tekort of resistentie tegen deze vitamine. Acute hypocalciëmie ontstaat meestal in situaties waarin verschuivingen in het mineraalmetabolisme de mogelijkheden van adaptieve reacties overschrijden. Een voorbeeld is rhabdomyolyse, waarbij de extracellulaire vloeistof overstroomt met fosfaat dat de beschadigde skeletspieren verlaat.

    Symptomen en tekenen van hypocalciëmie

    • prikkelbaarheid,
    • tremor,
    • stuiptrekkingen,
    • gastro-intestinale bloeding,
    • apneu,
    • herhaaldelijk braken,
    • tachycardie,
    • tachypneu,
    • laryngospasme,
    • tetanie (zeldzaam).

    Let op: er is geen correlatie, voornamelijk bij premature baby's, tussen de ernst van de klinische verschijnselen en het calciumniveau in het bloed, d.w.z. ernstige hypocalciëmie kan volledig asymptomatisch zijn!

    De meeste symptomen en verschijnselen van hypocalciëmie hangen samen met verhoogde neuromusculaire prikkelbaarheid (tetanie, paresthesie, convulsies, organisch psychosyndroom) of calciumdepositie in zachte weefsels (cataract, verkalking van de basale kernen).

    Het belangrijkste klinische teken van ernstige hypocalciëmie is tetanie - onwillekeurige tonische contracties van de spieren. Voor de hand liggende tetanie wordt vaak voorafgegaan door paresthesie in de vingers en rond de mond, maar de klassieke manifestatie ervan is carpopedisch spasme. Het begint met het brengen van de duim, gevolgd door flexie van de metacarpofalangeale gewrichten, uitbreiding van de interphalangeale gewrichten en buiging van de hand ("verloskundige hand"). Onwillekeurige spiercontracties zijn pijnlijk. Hoewel het de borstel is die gewoonlijk lijdt, kan het proces zich uitbreiden naar andere spiergroepen, waaronder de spieren van het strottenhoofd, die een bedreiging vormen voor het leven. Elektromyografisch geregistreerde dubbele potentialen van de werking van motorneuronen. Tetanie ontwikkelt zich niet alleen met hypocalciëmie, maar ook met hypomagnesiëmie en metabole alkalose. De meest voorkomende oorzaak is respiratoire alkalose, veroorzaakt door hyperventilatie.

    Minder neuromusculaire exciteerbaarheid (bijvoorbeeld wanneer het serumcalciumgehalte 7-9 mg% is) wordt gekenmerkt door latente tetanie, zoals blijkt uit de positieve symptomen van Chvostek en Trusso. Symptoom Staarten doen zich voor wanneer op het uitgangspunt van de aangezichtszenuw wordt getikt (ongeveer 2 cm voor de oorlel direct onder de rand van het jukbeen) en wordt gemanifesteerd door samentrekking van de gezichtsspieren (van het trillen van de hoek van de mond naar spiersamentrekkingen van de hele helft van het gezicht). De specificiteit van dit symptoom is klein; het wordt waargenomen bij ongeveer 25% van de gezonde mensen. Trusso's symptoom (tonisch spasme van de hand) wordt veroorzaakt door een knijpen van de arm van 3 minuten door de manchet van de tonometer, waarbij de druk hoger is dan de systolische druk met ongeveer 20 mm Hg. Art. Het symptoom van Trusso is specifieker voor tetanie, maar het wordt ook waargenomen bij 1-4% van gezonde mensen.

    Hypocalciëmie predisponeert tot de ontwikkeling van lokale of systemische aanvallen. Andere manifestaties van het centrale zenuwstelsel omvatten verhoogde intracraniale druk, zwelling van de tepel van de oogzenuw, verwardheid, zwakte en organisch psychosyndroom. Bij langdurige hypoparathyreoïdie of pseudohypoparathyroïdie treedt verkalking van de basale kernen op, die meestal asymptomatisch is, maar verschillende motorische storingen kan veroorzaken.

    Andere manifestaties van hypocalciëmie

    1. Cardiac. Myocardiale repolarisatie vertraagt ​​(verlenging van het QT-interval). Soms wordt de elektromechanische conjugatie verbroken en ontstaat er congestief hartfalen, dat niet geschikt is voor medische behandeling (vooral bij patiënten met onderliggende hartaandoeningen).
    2. Oogheelkundige. Bij chronische hypocalciëmie ontwikkelen zich vaak subcapsulaire cataracten, waarvan de ernst afhankelijk is van de duur en mate van hypocalciëmie.
    3. Huid. De schil is vaak droog en schilferig; gekenmerkt door broze nagels.

    Oorzaken van hypocalciëmie

    Vroege hypocalciëmie (binnen de eerste 48 uur, vrij frequent en, in de regel, asymptomatische vorm):

    • Shock, respiratory distress syndrome, ernstige sepsis: verhoogde opname van fosfaat in de extracellulaire ruimte.
    • Prematuriteit, low-gestational baby (SGA), voorbijgaande pseo-hypo-parathyroïdie (dwz tijdelijke weerstand van inwendige organen tegen PTH).
    • Een kind met een moeder met diabetes: verminderde secretie van PTH op de achtergrond van hypomagnesiëmie, verhoogde calcitonineconcentratie en een hogere calciumbehoefte als gevolg van een groot skelet in een foetus met macrosomie.

    Late hypocalcemie (tussen 4 - 21 dagen van het leven, zeldzamer en meestal klinisch significante vorm):

    • Oorzaken van de moeder: hyperparathyreoïdie bij de moeder, tekort aan vit. D, anticonvulsiva (fenytoïne, fenobarbital) en verdovende middelen.
    • Oorzaken van het kind: een hoog fosfaatgehalte in de voeding van het kind (fosfaatrijke koemelk), congenitale malabsorptie van magnesium, calcium of vitamine D, primaire hypoparathyreoïdie (bijv. Met het Di-George syndroom of CATCH 22-syndroom), hypothyreoïdie.
    • Andere oorzaken: alkalose (metabole of respiratoire / hyperventilatie), bicarbonaatinfusie, complexvormers zoals citraat (bijv. Bij het uitvoeren van een vervangende transfusie), verminderen alleen het gehalte aan geïoniseerd calcium in het lichaam met een normaal totaalgehalte, diuretica, theofylline, cafeïne ( hypercalciurie), vetemulsie-infusie, fototherapie, leverfalen (verminderde vorming van 25-OH-Vit. D), nierfalen.

    1. Hypoparathyreoïdie

    Hypoparathyreoïdie is postoperatief, auto-immuun, familiaal en idiopathisch. De tekenen en symptomen zijn te wijten aan chronische hypocalciëmie. Biochemisch manifesteert hypoparathyreoïdie zich door hypocalcemie, hyperfosfatemie (door de precipitatie van het fosfaturisch effect van PTH) en een sterk verlaagd serum PTH-niveau.

    Verwijdering of beschadiging van de bijschildklieren tijdens operaties in de nek is de meest voorkomende oorzaak van hypoparathyreoïdie. Dergelijke operaties omvatten tumorresecties, totale thyroïdectomie of parathyroectomie, maar de ervaring van de chirurg speelt een grotere rol dan de aard van de operatie. Tetanie ontwikkelt zich meestal 1-2 dagen na de operatie, maar in ongeveer de helft van de gevallen wordt de bloedtoevoer naar de beschadigde bijschildklier en PTH-secretie hersteld en is vervanging op lange termijn niet nodig. Soms ontwikkelt hypocalciëmie zich vele jaren na de operatie. Postoperatieve hypoparathyreoïdie moet worden verondersteld bij elke patiënt met hypocalciëmie en een chirurgisch litteken in de nek.

    Na parathyroectomie bij patiënten met ernstige hyperparathyreoïdie en botbeschadiging, ontwikkelt zich soms het syndroom van "hongerige botten" als gevolg van een dergelijke hebzuchtige opname van calcium en fosfaat door de botten, dat zelfs het intacte evenwicht van de bijschildklieren deze veranderingen niet kan compenseren. Het syndroom van "hongerige botten" wordt meestal waargenomen bij patiënten die vóór de operatie verhoogde serumalkalinefosfatasespiegels hadden en / of ernstige secundaire hyperparathyroïdie hadden met uremie. Dit syndroom verschilt van postoperatieve hypoparathyreoïdie bij lage serumfosforwaarden (vanwege verhoogde fosfaatopname door botweefsel), evenals compensatoire verhoogde niveaus van PTH.

    In sommige gevallen vergezelt verworven hypoparathyroïdie polyglandulaire syndromen. Meestal wordt het geassocieerd met primaire bijnierinsufficiëntie en chronische candidiasis van de huid en slijmvliezen, een auto-immuun type 1-syndroom, en manifesteert het zich meestal op de leeftijd van 5-9 jaar. Verworven hyperparathyreoïdie wordt ook in geïsoleerde vorm gevonden. In deze gevallen ontwikkelt het zich op de leeftijd van 2-10 jaar, en vaker bij meisjes. Bij beide vormen van idiopathische hypoparathyreoïdie worden antilichamen tegen het weefsel van de bijschildklieren vaak in het bloed aangetroffen. Ongeveer 30% van de patiënten met een geïsoleerde vorm van hypoparathyreoïdie hebben antilichamen die interageren met CaR, hoewel hun pathogenetische rol onbekend is. Auto-immuun polyglandulair syndroom van het 1e type wordt overgeërfd als een autosomaal recessieve eigenschap en wordt veroorzaakt door mutaties van het AIRE-gen (autoimmuunregelaar). Het AIRE-eiwit is een transcriptiefactor die betrokken is bij de regulatie van de functies van het endocriene en immuunsysteem.

    Een andere vorm van auto-immuun hypoparathyreoïdie is gevonden bij patiënten met auto-antilichamen die CaR activeren en PTH-secretie onderdrukken. Deze zeldzame gevallen zijn gevonden bij andere auto-immuunziekten (primaire bijnierinsufficiëntie en Hashimoto-thyroïditis).

    Zeldzame familiale vormen van hypoparathyreoïdie kunnen worden overgeërfd als een autosomaal dominante of recessieve eigenschap. Autosomaal recessieve hypoparathyreoïdie komt voor in families met PTH-genmutaties die de verwerking van dit hormoon verstoren. Een andere autosomale recessieve vorm van hypoparathyreoïdie wordt veroorzaakt door een deletie van het 5'-gebied van het gistende B-gen voor gliale cellen dat codeert voor een transcriptiefactor die nodig is voor de vorming van de bijschildklieren. Aangezien er in dit geval een agenese van deze klieren is, is hypoparathyreoïdie vanaf de geboorte zelf aanwezig.

    Autosomaal dominante hypoparathyreoïdie kan het gevolg zijn van activering van puntmutaties van het CaR-gen, leidend tot constitutieve activatie van het receptoreiwit. Als een gevolg wordt de uitscheiding van PTH zelfs onderdrukt door een laag serumcalcium (verschuiving van het "instelpunt" naar links). Verschillende families hebben verschillende mutaties van het CaR-gen geïdentificeerd; patiënten hebben meestal lichte hypoparathyreoïdie. Als gevolg van vergelijkbare mutaties van dit gen, ontwikkelt zich uitgesproken hypercalciurie in de nieren. Dit syndroom is dus een spiegelbeeld van de SDGG. Het is vaak mogelijk om te doen zonder behandeling, hoewel er een risico is op een toename van hypercalciurie, nefrocalcinose en urolithiasis.

    Andere oorzaken van hypoparathyreoïdie

    Neonatale hypoparathyroïdie kan een integraal onderdeel zijn van het Di Georgie-syndroom (dysmorphia, hartdefecten, immunodeficiëntie en hypoparathyreoïdie) veroorzaakt door de microdeletie van chromosoom 22q11.2; HDR-syndroom (hypoparathyroïdie, neurosensorische doofheid en nierafwijkingen), die is gebaseerd op het verlies van een kopie van het gen dat codeert voor GATA3-transcriptiefactor, evenals een aantal andere zeldzame syndromen. Bij patiënten met thalassemie of aplasie van erytrocyten die constante bloedtransfusies nodig hebben, kan hypoparathyreoïdie zich na de leeftijd van 20 ontwikkelen als gevolg van de afzetting van ijzer in de bijschildklieren. Koperafzettingen kunnen hypoparathyreoïdie veroorzaken bij de ziekte van Wilson. In zeldzame gevallen treedt hypoparathyreoïdie op als gevolg van kanker uitzaaiingen naar de bijschildklieren.

    Ernstige magnesiumdeficiëntie gaat gepaard met de voorbijgaande remming van PTH-secretie en de verzwakking van de effecten ervan. Dit wordt waargenomen bij het verlies van magnesium als gevolg van gastro-intestinale en renale aandoeningen, evenals alcoholisme. Zoals hierboven opgemerkt, lijkt magnesium in de bijschildklieren noodzakelijk voor de conjugatie van de stimulus met uitscheiding.

    2. Pseudohypoparathyroidism

    GWP is de overgeërfde ongevoeligheid van doelorganen voor PTH. Biochemische parameters in deze gevallen bootsen hypoparathyroïdie na vanwege PTH-deficiëntie (hypocalciëmie en hyperfosfatemie), maar het serum-PTH-niveau is verhoogd en de reacties op de introductie van buitenaf zijn drastisch verzwakt.

    Twee vormen van GWP zijn bekend. Type 16 GWP - geïsoleerde PTH-resistentie, gemanifesteerd door hypocalciëmie, hyperfosfatemie en secundaire hyperparathyroïdie. GWP type 1a wordt, naast deze biochemische veranderingen, gekenmerkt door het somatische fenotype van de erfelijke osteodystrofie (NODO) van Albright: korte gestalte, maanvormig gezicht, korte nek, brachydactyly, korter wordende metatarsale botten, centra van subcutane ossificatie en, vaak, mentale retardatie. Meestal zijn de vierde en vijfde botten van de metatarsus verkort, en daarom wordt, in plaats van een uitstekend gewricht, de hand samengedrukt tot een vuist, een holte gevormd. Reproductiestoornissen komen minder vaak voor (oligomenorroe bij vrouwen en onvruchtbaarheid bij mannen). Interessant is dat sommige patiënten het somatische fenotype van NODO erven zonder enige verstoring van het calciummetabolisme. Deze aandoening wordt pseudo-pseudo-hypoparathyroïdie (PGPP) genoemd.

    Type 1a GWP is gebaseerd op het verlies van de functie van een van de allelen (haplo-deficiëntie) van het gen dat codeert voor de stimulatie van een subeenheid van het regulerende eiwit dat guanine-nucleotiden bindt (GSa-) of GNAS1. Dientengevolge is slechts de helft van de normale hoeveelheid a-subeenheden van het heterodimere Gs, die overeenkomt met de PTH-receptor met adenylaatcyclase. Bij patiënten met GWP type 1a is de urinaire cAMP-respons op PTH dramatisch verminderd. Aangezien Gs conjugaten met adenylaatcyclase en vele andere receptoren, in deze gevallen moeten we algemene weerstand tegen hormonen verwachten. In dergelijke patiënten worden inderdaad primaire hypothyreoïdie en primair hypogonadisme vaak waargenomen, wat wijst op resistentie tegen TSH, LH en FSH. De gevoeligheid voor andere hormonen (bijvoorbeeld ACTH en glucogon) verandert echter praktisch niet. Dus een korting van 50% in GSa- veroorzaakt resistentie niet voor alle hormonen die hun effect realiseren door adenylaatcyclase. G-tekortSa- komt ook voor bij patiënten met PGP en het fenotype van NODO's die normaal reageren op PTH. Het feit dat G-genmutatiesSa- NODO wordt altijd bepaald, maar slechts soms is het resistent tegen PTH, wat de rol van andere factoren bij aandoeningen van mineraalmetabolisme aangeeft.

    Met GWP type 16 treedt resistentie tegen PTH op, maar het NODO-fenotype is afwezig en het niveau van eiwit GSa- in erythrocyten of fibroblastmembranen is normaal. Dit syndroom is echter ook gekoppeld aan de GNAS1-locus, maar niet aan de mutaties van de coderende regio. In ongeveer de helft van de gevallen van GWP type 16 werd een uit de moeder verkregen deletie (3 duizend basenparen lang) van een DNA-segment met meer dan 200 duizend basenparen dichter bij de centromeer dan de GNAS1 gevonden. Deze deletie elimineert de methylatie van het sleutelexon GNAS1, dat een alternatieve promoter bevat die concurreert met de normale promotor van het gen. Als resultaat van transcriptie gereguleerd door een dergelijke ongemethyleerde promoter, wordt onvoldoende hoeveelheid eiwit G gesynthetiseerd in de corticale substantie van de nieren.Sa-. Naar alle waarschijnlijkheid speelt een schending van de methylatie van de regulerende sequentie GNAS1 een belangrijke rol bij de pathogenese van type 16 GWP.

    Type 1a GWP wordt overgeërfd als een autosomaal dominant kenmerk. Patiënten die een defect van de vader erven, hebben bijna altijd een PPGP zonder PTH-resistentie. Wanneer een mutant allel van de moeder wordt geërfd, is er altijd een GWP met resistentie tegen PTH. Dit patroon van overerving wordt toegeschreven aan genomische imprinting van de GNAS1-locus. Alleen het maternale allel komt tot uitdrukking in de niercortex. Daarom, als het mutante allel GNAS1 wordt geërfd van de moeder, dan zullen de nakomelingen een GWP hebben, en als van de vader, dan een PGGP. Aldus wordt de weerstand van de schildklier en de nieren tegen hormonale effecten bepaald door de weefselspecifieke imprinting van het GNAS1-gen. Manifestaties van het NODO-fenotype hangen niet af van het mechanisme van imprinting en daarom is dit fenotype kenmerkend voor zowel Type 1a als PgpP.

    Hypocalciëmie en secundaire hyperparathyroïdie worden waargenomen in verschillende omstandigheden (bijvoorbeeld bij vitamine D-tekort), maar als er ook hyperfosfatemie of NODO is, moet GWP worden overwogen. Om de weerstand tegen PTH te bevestigen, wordt Elsworth-Howard getest met humaan synthetisch PTH (1-34) (teriparatide). Het geneesmiddel in een dosis van 3 IU / kg intraveneus toegediend gedurende 10 minuten tegen de achtergrond van water diurese. Urine wordt één uur vóór de test verzameld, evenals 30 minuten, 1 uur en 2 uur erna. In de urine wordt het cAMP- en creatininegehalte bepaald door de resultaten in cAMP-nanomollen per 1 liter glomerulair filtraat (beoordeeld door het creatininegehalte) uit te drukken. Normaal neemt het niveau van cAMP in de urine na toediening van PTH toe met meer dan 300 nmol / l. In plaats van cAMP kun je het gehalte in de urine van fosfaat bepalen, maar deze indicator is veel minder betrouwbaar. In de praktijk wordt resistentie tegen PTH beoordeeld door verhoogde niveaus van PTH op de achtergrond van hypocalciëmie, hyperfosfatemie en het normale gehalte aan vitamine D-metabolieten (ongeacht de aanwezigheid van NODO).

    3. Vitamine D-tekort

    De oorzaak van vitamine D-tekort kan zijn onvoldoende zonlicht, lage inname van vitamine met voedsel of schending van de absorptie. Bovendien kunnen stoffen die de afbraak van vitamine D en zijn metabolieten activeren (fenytoïne, fenobarbital), met een verborgen tekort aan deze vitamine, het duidelijk maken. Het gebrek aan zonlicht wordt vaak gevoeld door gehospitaliseerde patiënten. Het gevaar van huidkanker zorgt er ook voor dat veel mensen blootstelling aan de zon vermijden of gebruik crèmes die voorkomen dat UV-stralen de opperhuid binnendringen, waar het grootste deel van de vitamine D wordt geproduceerd.In mensen met een donkere huid en ouderen stimuleert licht de productie van deze vitamine minder. Als de prevalentie van avitaminosis D bij vrouwen van het witte ras voor de menopauze 5% is, dan komt bij Afrikaans-Amerikaanse vrouwen van dezelfde leeftijd 42%. De intensiteit van de zonnestraling is de belangrijkste factor die de productie van vitamine D bepaalt, afhankelijk van het seizoen van het jaar (meer in de zomer dan in de winter) en de geografische breedtegraad (lagere verlichting op hoge breedtegraden). Vitamine verrijking van melk verlaagde de frequentie van vitamine D-avitaminose in de Verenigde Staten, maar in sommige landen wordt deze praktijk niet gevolgd. Zelfs in de Verenigde Staten komt avitaminosis D echter voor bij kinderen van wie de moeder een vegetarisch dieet volgt en geen zuivelproducten consumeert, en op 2-jarige leeftijd kinderen niet met verrijkte melk aan voedsel overdraagt. Het vitamine D-gehalte in de moedermelk is laag, maar vitaminesupplementen kunnen het verhogen. De absorptie van vitamine D is verminderd bij verschillende aandoeningen van de dunne darm, pancreas en galwegen, evenals bij patiënten die een gedeeltelijke gastrectomie of darmchirurgie hebben ondergaan.

    Klinische manifestaties van vitamine D-deficiëntie worden in meer detail besproken in de sectie over osteomalacie en rachitis. Avitaminose D moet vermoed worden met klachten van slaperigheid, zwakte van de proximale spieren en pijn in de botten tegen de achtergrond van een verlaagd calcium- en fosfaatgehalte in het serum en een lage uitscheiding van calcium in de urine. Het diagnostische teken is een laag serum 25 (OH) D-gehalte. Niveau 1.25 (OH)2D blijft vaak normaal en weerspiegelt de verhoogde activiteit van 1-hydroxylase, die de gevoeligheid behoudt voor toenemende PTH-concentraties en verschuivingen in mineraalmetabolisme.

    Het doel van de behandeling van vitamine D-tekort is het normaliseren van klinische, biochemische en radiografische veranderingen. Voorzichtigheid is geboden om de ontwikkeling van hypercalciëmie, hyperfosfatemie, hypercalciurie, nefrolithiasis of metastatische calcificatie niet uit te lokken. Dit vereist een zorgvuldige bewaking van de toestand van de patiënt. Aangezien de botbeschadiging geneest en de algemene toestand van de patiënten verbetert, is het noodzakelijk om de doses vitamine D, calcium of fosfaat te verlagen. Met een simpel tekort aan vitamine D in voedsel, is het voldoende om elke dag enkele maanden 2000 - 4000 eenheden van deze vitamine aan het dieet toe te voegen en vervolgens over te schakelen naar het nemen van vervangende doses (tot 800 eenheden per dag). Wanneer een vitamine niet wordt geabsorbeerd, zijn meestal grote doses noodzakelijk (25.000-100.000 eenheden per dag of 1-3 keer per week). Het is beter om 25 (OH) D te gebruiken, die beter wordt geabsorbeerd. 1,25 (OH)2D is een ongeschikte remedie voor de behandeling van vitamine D-tekort, omdat andere metabolieten van deze vitamine waarschijnlijk noodzakelijk zijn voor het corrigeren van botdefecten bij rachitis. De inname van vitamine D moet worden aangevuld met een dagelijkse inname van 1-3 g elementair calcium. Patiënten met avitaminosis D, die verhoogde PTH-spiegels hebben, hebben speciale aandacht nodig, omdat langdurige vitaminetekorten leiden tot enige autonomie van de bijschildklieren. Snelle aanvulling van calcium- en vitamine D-tekort onder dergelijke omstandigheden kan hypercalciëmie en hypercalciurie veroorzaken.

    4. Vitamine D-afhankelijke rachitis (BD3P) type I

    BD3P type I (ook pseudovitamine D-deficiëntie rachitis genoemd) is een zeldzame autosomale recessieve aandoening waarbij rachitis wordt geregistreerd tegen een laag niveau van 1,25 (OH)2D, maar de normale inhoud is 25 (OH) D. De ziekte wordt veroorzaakt door mutaties van het 1-hydroxylase 25 (OH) D-gen, die het enzym de activiteit ontnemen. BD3P type I manifesteert zich alleen met defecten in beide allelen van dit gen. De behandeling vereist de toediening van farmacologische doses vitamine D of (betere) fysiologische doses calcitriol.

    5. Vitamine D-afhankelijke type II rachitis

    BD3P type II (ook erfelijk 1,25 (OH) genoemd)2D-resistente rachitis) is een zeldzame autosomale recessieve aandoening waarbij rachitis (vergelijkbaar met avitaminosis D) zich manifesteert bij kinderen. Veel patiënten hebben ook alopecia, niet typisch voor vitamine A-tekort. Een zeer hoog niveau van 1,25 (OH) verschilt ook van het laatste type BD3P type II2Serum D De basis van deze ziekte zijn inactiverende mutaties van het PBD-gen. De ernst van BD3P type II kan afhankelijk zijn van hun lokalisatie. Behandeling met grote doses calcitriol en calcium leidt tot gedeeltelijke of volledige remissie van de ziekte. Het experimentele model BD3P type II (inactivatie of knock-out van beide allelen van het PBD-gen) toonde aan dat botaandoeningen vatbaar zijn voor correctie met grote hoeveelheden calcium en fosfaat in het dieet, hoewel kaalheid aanhoudt. Aldus, in de epidermis en haarzakjes, kan PBD een andere rol spelen dan in het darm- en botweefsel.

    6. Andere aandoeningen vergezeld van hypocalciëmie

    Bij hypoalbuminemie wordt het totale calciumgehalte in het serum verlaagd door de gebonden fractie, maar de concentratie van geïoniseerd calcium verandert niet. Het niveau van geïoniseerd calcium kan direct worden bepaald of (met hypoalbuminemie) oriënteren op het aangepaste niveau van totaal calcium, dat gelijk is aan het gemeten niveau (mg%) + 0,8 x [4 - gemeten albumineniveau (g%)].

    Dus, met een serumcalciumgehalte van 7,8 mg% en een albumineniveau van 2 g%, zal de gecorrigeerde calciumconcentratie 7,8 + 0,8 x (4-2) of 9,4 mg% zijn.

    Bij een aantal stoornissen ontwikkelt zich acute hypocalciëmie, zelfs tegen de achtergrond van intacte homeostatische mechanismen, eenvoudigweg omdat deze laatste de resulterende veranderingen niet aankunnen. Aldus kan acute hyperfosfatemie als gevolg van rabdomyolyse of collaps van de tumor (met name bij aandoeningen van nierfalen) gepaard gaan met een scherpe daling van de serumcalciumconcentratie met het optreden van symptomen van hypocalciëmie. Transfusie van grote hoeveelheden citraatbloed veroorzaakt acute hypocalciëmie vanwege de vorming van calciumcitraat. In deze gevallen is het niveau van geïoniseerd calcium overwegend verminderd. Een formidabel symptoom is hypocalcemie bij acute pancreatitis, vanwege de binding van calcium door vetzuren gevormd door pancreaslipasen. Hypocalciëmie kan het gevolg zijn van een te snelle botmineralisatie, zoals bij het "hongerige botsyndroom" of uitgebreide metastasen van prostaatkanker.

    Diagnose van hypocalciëmie

    Basale diagnostische maatregelen zijn calcium, magnesium, fosfaat, geïoniseerd calcium (Ca 2+), bijvoorbeeld met behulp van een ionengevoelige elektrode in een gasanalysator. Bloedgassen, glucoseconcentratie.

    Uitgebreide diagnose in aanwezigheid van anamnestische of klinische vermoedens: metabolieten vitamine D, PTH, calcitonine.

    ECG: de duur van het interval QT ↑.

    Behandeling van hypocalciëmie

    Lichte vorm: calciumgluconaat 10% 2 ml / kg oraal elke 8 uur of 1-2 ml / kg gedurende 15-30 min i.v.

    Zware vorm:

    • calciumgluconaat 10% 1-2 ml / kg IV langzaam (maximaal 1 ml / min) onder ECG-controle.
    • als er geen effect is, vermoed dan magnesiumgebrek!
    • Necrose met paravasale injectie, levernecrose wanneer toegediend via de navelstreng, vasospasme.
    • Alle kinderen kunnen ernstige aritmieën en afwijkingen in AV-geleiding ervaren, tot AV-blokkade volledig is voltooid, maar kinderen die hartglycosiden ontvangen, worden vooral bedreigd.

    Pas op voor de bijwerkingen van calciumgluconaat:

    Acute hypocalciëmie

    In tetanie wordt intraveneus intraveneus chloride (272 mg calcium in 10 ml), gluconaat (90 mg in 10 ml) of glucetaat calcium (90 mg in 10 ml) toegediend. Ongeveer 200 mg elementair calcium wordt toegediend in enkele minuten. Wanneer stridor verschijnt, is het noodzakelijk om de luchtweg vrij te maken. Tegelijkertijd worden calcium- en hogesnelheidspreparaten van vitamine D geïnjecteerd. Voorafgaand aan hun werking kan de hoeveelheid intraveneus calcium worden aangepast tot 400-1000 mg per dag. Calcium irriteert de wanden van de aderen en het is beter om het in een grote ader of door een centrale veneuze katheter te introduceren.

    Chronische hypocalciëmie

    De taak van de therapie is om de symptomen te elimineren en de concentratie van geïoniseerd calcium in serum op het niveau van 8,5-9,2 mg% te houden. Bij een lagere concentratie van de patiënt kunnen klinische symptomen blijven bestaan ​​en na verloop van tijd (als fosfaatniveaus tegelijkertijd worden verhoogd) kan zich een cataract ontwikkelen. De benadering van calcium tot de bovengrens van normaal kan gepaard gaan met uitgesproken calcuria als gevolg van het verlies van het effect van PTH, wat de calciumuitscheiding vermindert. Dientengevolge bestaat er een risico op nefrolithiasis, nefrocalcinose en chronische nierinsufficiëntie. Bovendien neemt in dergelijke omstandigheden het risico op een overdosis van therapeutische middelen en het optreden van symptomen van hypercalciëmie toe.
    De basis voor de behandeling van chronische hypocalciëmie is calcium en vitamine D. Calcium wordt oraal toegediend met een snelheid van 1,5-3 g elementair calcium per dag. Dergelijke grote hoeveelheden calcium kunnen de benodigde hoeveelheid vitamine D verminderen en het calciumgehalte in serum snel normaliseren, als u vitamine D moet opgeven vanwege het optreden van toxische symptomen. Er zijn veel calciumbereidingen verkrijgbaar op de markt, evenals high-speed (calcitriol) en zeer langwerkende medicijnen (ergocalciferol) van vitamine D. Ergocalciferol is het goedkoopste middel en bovendien is het voor de meeste patiënten gemakkelijk om het regime te volgen. Het bouwt zich echter geleidelijk op in het lichaam en kan vergiftigingsverschijnselen veroorzaken. Het toevoegen van andere middelen die het calciummetabolisme beïnvloeden, moet met uiterste voorzichtigheid worden behandeld. Thiazidediuretica verminderen bijvoorbeeld de uitscheiding van calcium in de urine en kunnen ernstige hypercalciëmie veroorzaken in gevallen waarin de adaptieve mechanismen niet werken en het niveau van calcium in het serum alleen afhangt van de uitscheiding ervan. Evenzo kunnen bijkomende ziekten die de nierfunctie (en dus calciumuitscheiding) nadelig beïnvloeden, leiden tot een sterke stijging van de serumcalciumspiegels bij patiënten die grote doses vitamine D krijgen. Snelle vitaminepreparaten zijn in dit opzicht minder gevaarlijk, maar duurder en vereisen meer frequente dosisaanpassingen.

    Preventie: premature zuigelingen, een extra 5 ml / kg / dag calciumgluconaat tot de basisinfusie (1,25 mmol / kg / dag).

    hypocalciëmie

    Over het artikel

    Voor citaat: Lukyanchikov VS Hypocalciëmie // Borstkanker. 2013. №28. Pp 1429

    etiologie, pathogenese
    Hypocalciëmie en hypocalcemische tetanie (GT) - lichte endocriene-metabool syndroom, de belangrijkste klinische manifestaties van die paresthesias en gegeneraliseerde en lokale soms aanvallen geassocieerd met een daling van de calciumconcentratie in het bloed.
    HT is genoteerd bij 70-90% van de patiënten op intensive care-afdelingen tegen de achtergrond van pancreatitis, sepsis, grootschalige operaties en verwondingen, evenals andere acute aandoeningen [1]. Tezelfdertijd wordt GT vaak geregistreerd als de eerste en zelfs de enige manifestatie van verschillende chronische of occulte pathologieën [2, 3]. Talrijke etiologische en pathogenetische varianten van HT worden in de classificatie vermeld.
    Classificatie van hypocalciëmie:
    • Overtreding van de regulatie van het calcium-fosfor-magnesiummetabolisme.
    I. Parathyroïd hormoondeficiëntie, d.w.z. hypoparathyroidism (GiPT):
    1) verwijdering of beschadiging van de bijschildklieren (OSD) tijdens operaties;
    2) radiojodium therapie of bestralingstherapie voor aandoeningen van de nek;
    3) hemochromatose;
    4) tumormetastasen in OCH;
    5) aangeboren onderontwikkeling van OSS (idiopathische GiPT);
    6) auto-immune vernietiging OSSH.
    II. Overtreding van parathyroïde hormoon:
    1) pseudohypoparathyroidism (Pgipt) of Martin-Albright-syndroom:
    1. BGA-type 1;
    2. PgPT type 2;
    2) pseudohypohyperparathyroidism (Costello-Denta syndrome).
    III. Schending van de secretie of werking van andere hormonen die het calcium-fosfor-magnesium metabolisme reguleren:
    1) overmatige afscheiding van calcitonine:
    1. medullaire schildklierkanker;
    2. andere apudoma;
    2) vitamine D-tekort of verminderde werking van het D-hormoon:
    1. rachitis of osteomalacie bij volwassenen;
    2. malabsorptiesyndroom;
    3. ongevoeligheid voor vitamine D.
    • Functionele hypocalciëmie:
    1) alkalose (respiratoir, metabool, iatrogeen);
    2) hyperproteïnemie (hyperalbuminemie);
    3) "hongerig bot" -syndroom;
    4) neonatale hypocalciëmie bij baby's van moeders met hyperparathyreoïdie;
    5) verhoogde calciumopname door osteoblastische tumoren;
    6) chronisch nierfalen (CRF);
    7) endocrinopathie (diabetes mellitus, hypogonadisme, hypopituïtarisme);
    8) acute destructieve pancreatitis;
    9) rabdomyolyse.
    • Toxische en iatrogene hypocalciëmie:
    1) overmatige inname van fosfor;
    2) hypomagnesiëmie;
    3) de introductie van EDTA;
    4) behandeling met mitramycine, neomycine, cisplatine;
    5) gebruik van fenobarbital, fenytoïne, glucagon, laxeermiddelen, maagzuurremmers;
    6) massale infusie van citraatbloed of extracorporeale hemoperfusie.
    Per definitie pathobiochemical HT factor is de lage concentratie van circulerende en cytosolische calcium, dat gepaard gaat met verhoogde prikkelbaarheid en neuromusculaire synapsen mezhneyralnyh en bijgevolg paresthesieën, spierspasmen en andere aandoeningen neuroregulation.
    De meest voorkomende oorzaak van hypertensie is hypoparathyreoïdie (GiPT), wat ongeveer 8% van de schildklierchirurgie en bijna alle interventies op OSS bemoeilijkt [4, 5]. Schildklierchirurgie, zelfs bij ervaren chirurgen, is beladen met de ontwikkeling van HiPT, aangezien ongeveer 2% van de mensen een AIS in de schildklier heeft [6].
    Onomkeerbare HiPT komt soms voor na een radioactieve jodiumtherapie voor thyrotoxicose, schildklierkanker of bestralingstherapie voor andere kwaadaardige tumoren van de nek [2, 3].
    De vernietiging van OSS door tumormetastasen wordt beschouwd als een casuïstische oorzaak van HiPT en tetanie. Ondertussen zijn dergelijke gevallen blijkbaar niet ongebruikelijk, aangezien Sommige auteurs hebben metastasen gevonden in OSS bij 5-12% van de patiënten met kanker, vooral bij borstkanker [2, 3, 5].
    Auto-immuun GiPT in het auto-immuun polyglandulair syndroom (APS), evenals het syndroom zelf, is een onmiskenbare zeldzaamheid en aangeboren aplasie of hemochromatose van OSS zijn eenvoudigweg casuïstiek. Slechts één rapport van GiPT is bekend als gevolg van hemochromatose van OCH na herhaalde infusies van ijzerpreparaten voor hypochrome anemie [1, 5].
    Idiopathische pseudo-hypoparathyroïdie (PgPT) is de ongevoeligheid van doelorganen voor parathyroïd hormoon (PTH). Geïsoleerd syndroom twee vormen, verschillen dat ten PgiPT injectie van PTH-1 heeft geen effect op cAMP excretie en fosfaturie, terwijl PgiPT-2 na toediening van PTH verhoogt urine-cAMP en fosfaturie niet (Tabel. 1).
    Pseudohypohyperparathyroidism is een variant van PgIPT waarbij de nieren resistent zijn tegen PTH en de skeletale PTH-receptoren behouden blijven. Als gevolg hiervan wordt de botvorm van primaire hyperparathyroïdie (cystische vezelachtige osteitis) gevormd, maar calcium in het bloed wordt niet verhoogd, maar verminderd [4, 5].
    Pseudo-pseudo-hypoparathyroïdie is een ander genetisch bepaald syndroom, maar hier bevindt het defect zich niet in de PTH-receptoren, maar in het PTH-molecuul [4, 5]. Het syndroom wordt herkend door afbraak met PTH, waarbij zowel de uitscheiding van cAMP en fosfaturie wordt verbeterd (Tabel 1).
    Volgens het effect op het calcium-fosfor-magnesiummetabolisme is calcitonine (CT) een antagonist van PGT en D-hormoon. In dit opzicht is het logisch om te verwachten dat het medullaire carcinoom van de schildklier en andere APUD-celtumoren die veel CT afscheiden gepaard moeten gaan met aanvallen van tetanie. In de praktijk is bij dergelijke patiënten hypocalciëmie echter uiterst zeldzaam, wat wordt verklaard door het krachtige effect van PTH en D-hormoon, die de effecten van calcitonine blokkeren.
    De pathogenese van tetanie met vitamine D-tekort of een defect in D-hormoonreceptoren is vergelijkbaar met die in GiPT en PgiPT. Dit bemoeilijkt hun differentiële diagnose, die echter mogelijk is met behulp van een test met PTH. Na de eliminatie van hypocalciëmie met de introductie van calcium, geven patiënten met een tekort aan D-hormoon een normale fosfatuurreactie op de introductie van PTH, terwijl met HiPT en PhiPT parathyrine fosfaturie niet verhoogt.
    Hyperalbuminemie en alkalose verminderen het niveau van geïoniseerd calcium, wat in combinatie met andere oorzaken HT kan veroorzaken.
    Het syndroom van "hongerige botten" verwijst naar hypocalciëmie, die vaak optreedt na de chirurgische behandeling van ernstige thyrotoxicose of hyperparathyroïdie. Tijdelijke hypocalciëmie in deze gevallen is te wijten aan het feit dat het botweefsel intensief calcium absorbeert, dat uit de botten is "gewassen" door een overmaat aan schildklierhormonen of PTH.
    Hypocalciëmie pasgeboren baby's van vrouwelijke patiënten met hyperparathyreoïdie, verklaren de voorbijgaande CT hypersecretie en remming OSCHZH functie bij zuigelingen op de achtergrond parathyrin teveel aan calcium in het bloed van de moeder.
    Het mechanisme voor de ontwikkeling van hypocalciëmie bij patiënten met massieve osteoblastocytomen die calcium opnemen, is evident.
    Hypocalciëmie bij chronische nieraandoeningen is geassocieerd met een verhoogd calciumverlies in de urine als gevolg van de daling van de Ca2 + -reabsorptie in de nieren en onvoldoende synthese van D-hormoon in de nieren.
    Hypocalciëmie op de achtergrond van sommige endocrinopathieën is te wijten aan een verzwakking van het tolerante of toegenomen tegengestelde effect van systemische hormonen op PTH, CT en D-hormoon.
    Ten slotte is hypocalciëmie met pancreatitis en rabdomyolyse het gevolg van chelatie, d.w.z. calciumsedimentatie in de brandhaarden van massale vernietiging van vet- en spierweefsel, evenals hyperfosfatemie en hyperkaliëmie, die de calciumuitscheiding verhogen. Bovendien hebben deze patiënten een gestoorde nier-, gastro-intestinale en endocriene systemen.
    Fosfaation (PO3-) wordt heen en weer bewogen met calciumion, daarom wordt hyperfosfatemie noodzakelijkerwijs vergezeld door hypocalciëmie. Dit verklaart in het bijzonder de late postnatale tetanie en iatrogene rachitis, als het kind niet met de borst wordt gevoed, maar met koemelk, die veel fosfor bevat.
    De aard van hypocalciëmie op de achtergrond van hypomagnesiëmie is niet helemaal duidelijk, omdat de aard van de hypomagnesiëmie zelf niet altijd duidelijk is. Er wordt aangenomen dat hypomagnesiëmie de PTH-secretie en de receptorbinding remt [7]. De meest voorkomende oorzaken van hypomagnesiëmie zijn alcoholisme, cytostatica, diabetes mellitus, parenterale voeding, een aangeboren defect van intestinale absorptie van magnesium.
    Iatrogene hypocalciëmie van een aantal geneesmiddelen is te wijten aan hun chelaatwerking of blokkering van vitamine D of remming van intestinale absorptie van calcium.
    Het HT-syndroom bemoeilijkt vaak massieve transfusies van citraatbloed of cardiopulmonaire bypass [3]. Hydrocitraat in natrium-ingeblikt bloed zet Ca2 + om in slecht gedissocieerd calcium-hydrocitraat.
    Het klinische beeld en de diagnose van hypocalciëmie
    De meest levendige manifestaties van hypocalciëmie zijn in de regel gegeneraliseerde tonische convulsies, de zogenaamde tetanie. De tetanie is pijnlijk voor de patiënt, maar het gevaar voor het leven is klein. In enkele rapporten was tetanie overlijden door postoperatieve hypoparathyreoïdie geassocieerd met verstikking door laryngeale stridor en convulsieve diafragmasamentrekking of met harttetanie [1-3].
    Chronische hypocalciëmie veroorzaakt echter ernstige problemen voor de gezondheid van de patiënt. Het is verbonden met de ontwikkeling van cataract, metastatische verkalking in organen en de hersenen, ernstige psychische stoornissen met depressie en zelfmoord, onvruchtbaarheid of miskramen met foetale sterfte, ten slotte, tegen de achtergrond van hypocalciëmie geactiveerd chronische infectie.
    De klassieke triade van beginnende HT is een combinatie van paresthesie, kortademigheid en epileptische aanvallen. Paresthesieën beginnen met de lippen en verspreiden zich naar de handen en voeten. Tonische convulsies kunnen lokaal zijn - een sardonisch masker op het gezicht of "carpopedisch syndroom". Bijna altijd worden convulsies vergezeld door heldere neurologische symptomen - dysartrie, dysfagie, craniale zenuwparese, cerebrovasculair stigma, extrapyramidale en stamaandoeningen, spastische parese van de ledematen. Somatische stoornissen van het zenuwstelsel gaan gepaard met een stoornis van het autonome zenuwstelsel: overvloedig zweten, bronchospasme, nier- of leverkoliek, braken, diarree. Vaak opgenomen intracraniële hypertensie en zwelling van de tepels van de oogzenuwen.
    Convulsiesyndroom bij patiënten met HT wordt vaak beschouwd als epilepsie, hoewel epilepsie convulsies meestal klonisch zijn, met verlies van bewustzijn. GT kan echter ook voorkomen in de vorm van clonische convulsies met syncope, d.w.z. met kortdurend bewustzijnsverlies. Soms lijkt GT op psychische stoornissen: paranoïde of hallucinatoire psychose, depressieve catatonische aanval.
    Dergelijke manifestaties van hypocalciëmie als laryngospasme, tetanie van de maag en het hart zijn hierboven genoemd. Tegelijkertijd wordt asfyxie of het syndroom van "acute buik" of een aanval van stenocardie en zelfs een klein focaal myocardiaal infarct toegeschreven, aangezien ECG verlengde QT-verlenging, ST-depressie, verscherping of inversie van T.
    Het is duidelijk dat deze fantomen therapeutische en diagnostische fouten kunnen veroorzaken, soms dramatisch, bijvoorbeeld hospitalisatie in een psychiatrische kliniek of operatie.
    Herken atypische en latente GT met behulp van spasmofilie tests:
    • Chvostek-symptoom: spiertrekkingen van de lippen of samentrekking van de circulaire spier van de mond bij het tikken met de top van de vinger voor de schraag van de oorschelp of tussen de jukbeenboog en de hoek van de mond.
    • Weissymptoom: samentrekking van de gezichtsspieren wanneer aangetikt op de buitenrand van de oogbaan (buitenhoek van het oog).
    • Het symptoom van Trusso: het ontstaan ​​van de zogenaamde "verloskundige pols" na het indrukken van een hand met een manchet van een bloeddrukmeter.
    • Schlesinger-symptoom: bij een patiënt die op zijn rug ligt met passieve flexie in het heupgewricht, trekken de dijspieren krampachtig samen en wordt rugligging waargenomen.
    Men moet niet vergeten dat de symptomen van spasmophilia aanwezig zijn bij 10-25% van de gezonde mensen en bij alle patiënten met vegetatieve dystonie en psychasthenie. Tegelijkertijd heeft 30% van de patiënten met hypocalciëmie geen symptomen van spasmofilie [1, 3].
    Bij de diagnose van hypocalciëmie belangrijke geschiedenis: eerder waargenomen convulsieve aanvallen, operatie aan de schildklier, radioactief jodium-therapie of bestralingstherapie in de nek, chronisch nierfalen, enterocolitis, frequente fracturen. Er zijn specifieke symptomen in bepaalde varianten van chronische hypocalciëmie. Bijvoorbeeld voor postoperatieve hypoparathyreoïdie, naast het litteken in de nek, eczeem en andere dermatose, droge huid, hard, droog en broos haar, zijn ongelijke, broze nagels kenmerkend. Een cataract wordt vaak gedetecteerd, wat wordt beschouwd als een specifieke complicatie van chronische hypocalciëmie. Ro-graphy onthult calcificatie van het basale ganglion, calcineert in het subcutane weefsel, spieren, inwendige organen, subperiostale ossificatie van de tubulaire botten, diffuse fibreuze osteitis [8].
    In 75% van de gevallen heeft pseudohypoparathyreoïdie heldere morphotypische stigma's: kort gestalte, rond gezicht, korte nek, brachydactylie, rachitische skeletafwijkingen, mentale onderontwikkeling [2, 5].
    Screeningtest voor hypocalciëmie dient om het calcium in het bloed te bepalen. De onderste limiet van totaal calcium - 2,2 mmol / l, geïoniseerd - 1 mmol / l. De diagnose wordt verduidelijkt met behulp van aanvullende tests (tabel 1).
    Hypocalcemische behandeling
    tetanie
    Standaard noodbehandeling voor HT is een intraveneuze straalinjectie van 10-20 ml van een 10% -oplossing van calciumchloride. Het is noodzakelijk om voorzichtig te zijn met extravasale instroom van calciumchloride, sinds het veroorzaakt massale weefselnecrose. Het risico van extravasate is zeer hoog, omdat de injectie moet worden gegeven op de achtergrond van convulsies.
    In plaats van calciumchloride kunt u een 10% -oplossing van gluconaat of calciumlactaat gebruiken. Om GT met deze oplossingen te ontlasten, moet u echter ten minste 20 ml en bij voorkeur 40 ml invoeren, omdat deze de helft van de hoeveelheid Ca2 + -ion per volume-eenheid bevatten. Men moet niet vergeten dat massale extravasatie en deze medicijnen ook weefselnecrose veroorzaken. De meest betrouwbare manier om een ​​dergelijke complicatie te voorkomen is om calciumoplossingen niet met een straal te injecteren, maar met een infusie door een canule in een ader van 50 ml van een 10% CaCl2-oplossing verdund in 100-200 ml van een 5% glucose-oplossing.
    Als de diagnose van HT geen twijfel veroorzaakt en de introductie van calciumbevattende oplossingen geen effect heeft, moet u denken aan alkalose of hypomagnesiëmie. Het is mogelijk om deze aandoeningen te bevestigen en te elimineren met ex curantibus - door intraveneus 10 ml van een 5% oplossing van ascorbinezuur en 10 ml van een 25% -ige oplossing van magnesiumsulfaat te injecteren. Maar het is beter om de diagnose te verduidelijken door de concentratie van magnesium en bloed-pH te bepalen.
    Introductie van 10-20 ml 10% calciumchloride onderdrukt tetanie slechts gedurende 2-3 uur, daarom is het raadzaam om onmiddellijk 40 ml 10% CaCl2 toe te dienen, en het is beter, zoals hierboven vermeld, om een ​​lang intraveneus infuus van 50-100 ml 10% calciumchloride, verdund in 200 - 400 ml 5% glucose. Het algoritme voor de diagnose en behandeling van HT wordt getoond in de figuren 1 en 2.
    Na het stoppen van de aanval met GT worden calcium- en vitamine D-preparaten oraal voorgeschreven. Calciumpreparaten irriteren het slijmvlies van de maag en darmen, daarom zou hun dosis zo laag mogelijk moeten zijn, en het is wenselijk om ze zo snel mogelijk te weigeren. De patiënt wordt een met calcium verrijkt dieet aanbevolen dat bestaat uit zuivelproducten, harde kazen, sojabonen, sesam, amandelen, gedroogde abrikozen, selderij, ingeblikte vis "met botten": sardines, sprot, roze zalm.
    Normaal gesproken is de dagelijkse behoefte aan Ca2 + niet minder dan 1000 mg. Vanzelfsprekend is de behoefte aan calcium 2-3 keer hoger bij patiënten met de meeste vormen van hypocalciëmie. Het is duidelijk dat ten koste van voedselproducten het bijna onmogelijk is om 2000-3000 mg Ca2 + te verschaffen. Daarom moet het "calciumdieet" nog worden aangevuld met calciumsupplementen, bij voorkeur 2 keer per dag.
    Onder de talrijke preparaten van vitamine D verdienen de actieve metabolieten de voorkeur: calcitriol en alfacalcidol, toegediend in een dosis van 0,25-1,0 mcg 1 of 2 maal / dag.
    Calcium-rijk melk-plantaardig dieet bevat veel fosfor, wat de uitscheiding van calcium in de urine en de opname door het skelet verhoogt. Om fosfor te binden tijdens een maaltijd, neem 20-40 ml aluminiumhydroxide. Bij onvoldoende effectieve verwijdering van hypocalciëmie dient magnesiumdeficiëntie te worden aangenomen en moeten de juiste medicijnen worden voorgeschreven. Dit zijn magnesiumsulfaat, kalium en magnesium asparaginaat, magnesium orotaat, enz. De adequaatheid van de behandeling wordt klinisch gevolgd (geen symptomen van spasmofilie) en monitoring van de hoeveelheid calcium, fosfor en magnesium in het bloed.
    Concluderend moet worden opgemerkt dat het noodzakelijk is om aandacht te besteden aan de preventie van HT, de tijdige diagnose van hypocalciëmie, die wordt bereikt door de verplichte bepaling van calcium in het bloed, beter geïoniseerd, bij alle poliklinische en ziekenhuispatiënten.

    literatuur
    1. Marino P. Intensieve therapie; per. van ang. M.: GEOTAR-Media, 1998. p. 461-463.
    2. Lukyanchikov VS, Korolevskaya L.I. Hypoparathyreoïdie en hypocalcemisch syndroom. // Kliniek. MEDITS. 2003. Nr. 1. P. 66-70.
    3. Carlstedt F., Lind L. Hypocalcemic Syndrome // Critical. Zorgklinieken. 2001. Vol. 17. nee. 1. p. 139-153.
    4. Potts J. Hypocalciëmie // Interne ziekten (vertaald uit het Engels) / Ed. E. Braunwald et al. M: Medicine, 1997. T. 9. P. 397-411.
    5. Wilson J., Foster D. Hypoparathyreoïdie. In: Williams Textbook of Endocrinology (8e druk).. Philad.: W.B. Sounders, 1992. blz. 1456-1476.
    6. Wheeler M., Williams E., Path F. et al. De hyperfunctionerende intrathyroidale bijschildklier // World. J. Surg. 1987. № l. R. 10-114.
    7. Dacey M. Hypomagnesemische aandoeningen // Kritiek. Zorgklinieken. 2001. Vol. 17. Nr. 1. P. 155-179.
    8. Algemene gids voor radiologie (vertaald uit het Engels) / Ed. N. Pettersson. M.: RA "Spas", 1996. T. 2. S. 690-733.

    Osteoporose (OP) is een skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een afname in sterkte.