Behandel hart

Frequent en ongunstig zijn voor de prognose van complicaties van diabetes zijn hartschade. In de voorhoede van dergelijke patiënten is coronaire insufficiëntie. Overweeg de belangrijkste kenmerken van hart-en vaatziekten bij diabetes en hoe deze te behandelen.

Het effect van diabetes op het hart en de bloedvaten

Hartaandoeningen bij diabetes mellitus komen bij veel patiënten voor. Ongeveer de helft van de patiënten krijgt een hartaanval. Bovendien komt deze ziekte bij diabetes voor bij mensen van relatief jonge leeftijd.

Stoornissen in het werk van het hart, pijn is voornamelijk te wijten aan het feit dat grote hoeveelheden suiker in het lichaam leiden tot de afzetting van cholesterol op de wanden van bloedvaten. Er is een geleidelijke vernauwing van het vasculaire lumen. Dus atherosclerose ontwikkelt zich.

Onder invloed van atherosclerose vormt de patiënt ischemische hartziekte. Patiënten maakten zich vaak zorgen over de pijn in het hart. Het moet gezegd worden dat het, tegen de achtergrond van diabetes, veel moeilijker is. En als het bloed dikker wordt, is er een verhoogd risico op bloedstolsels.

Bij patiënten met diabetes stijgt de bloeddruk veel vaker. Het veroorzaakt complicaties na een myocardiaal infarct, waarvan aorta-aneurysma de meest voorkomende is. Met een verminderde genezing van littekens na littekenvorming bij patiënten, neemt het risico op plotselinge sterfte aanzienlijk toe. Het risico op herhaalde hartaanvallen neemt ook toe.

Wat is een "diabetisch hart"

Diabetische cardiopathie is een toestand van disfunctie van de hartspier bij patiënten met een verminderde diabetescompensatie. Vaak heeft de ziekte geen uitgesproken symptomen en voelt de patiënt alleen pijnlijke pijn.

Hartritmestoornissen komen voor, met name tachycardie, bradycardie. Het hart kan het bloed niet normaal pompen. Van toegenomen belastingen groeit het geleidelijk in omvang.

De manifestaties van deze ziekte zijn:

hartpijn geassocieerd met lichamelijke inspanning; verhoogde zwelling en kortademigheid; patiënten maken zich zorgen over pijn, die geen duidelijke lokalisatie heeft.

Bij jonge mensen treedt diabetische cardiopathie vaak zonder symptomen op.

Risicofactoren voor diabetici

Als iemand diabetes heeft ontwikkeld, neemt het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten onder invloed van negatieve factoren aanzienlijk toe. Deze factoren zijn:

als iemand met een diabetespatroon een hartaanval heeft; met verhoogd lichaamsgewicht; als de middelomtrek wordt verhoogd, duidt dit op de zogenaamde centrale obesitas, die optreedt als gevolg van het verhogen van de hoeveelheid cholesterol in het bloed; verhoogde bloedtriglycerideniveaus; frequente hoge bloeddruk; roken; het drinken van grote hoeveelheden alcoholische dranken.

Myocardiaal infarct bij diabetes mellitus

Coronaire hartziekte met diabetes bedreigt het leven van de patiënt met vele gevaarlijke complicaties. En een hartinfarct is geen uitzondering: bij patiënten met diabetes is een hoge mortaliteit waargenomen.

Kenmerken van een hartinfarct bij patiënten met diabetes zoals.

Pijn die zich uitstrekt tot de nek, schouder, schouderblad, kaak. Het wordt niet gestopt door nitroglycerine te nemen. Misselijkheid, soms overgeven. Wees voorzichtig: dergelijke tekens worden vaak verward met voedselvergiftiging. Verstoring van de hartslag. Op het gebied van borst en hart lijkt een acute pijn beperkend. Longoedeem.

Angina Pectoris bij diabetes

Bij diabetes stijgt het risico op angina tweemaal. Deze ziekte manifesteert zich door kortademigheid, hartkloppingen, zwakte. De patiënt maakt zich ook zorgen over overmatig zweten. Al deze symptomen worden verlicht door nitroglycerine.

Angina pectoris bij diabetes mellitus verschilt van dergelijke kenmerken.

De ontwikkeling van deze ziekte hangt niet zozeer af van de ernst van diabetes, maar van de duur ervan. Angina pectoris bij diabetici komt veel eerder voor dan bij personen die geen afwijkingen in het glucosegehalte in het lichaam hebben. Pijn met angina is meestal minder uitgesproken. Bij sommige patiënten verschijnt het misschien helemaal niet. In veel gevallen ervaren patiënten hartritmestoornissen die vaak levensbedreigend zijn.

Ontwikkeling van hartfalen

Patiënten met diabetes kunnen hartfalen ontwikkelen. Het heeft veel flow-functies. Voor een arts gaat de behandeling van dergelijke patiënten altijd gepaard met bepaalde problemen.

Hartfalen bij patiënten met diabetes manifesteert zich op een veel jongere leeftijd. Vrouwen zijn meer vatbaar voor ziekte dan mannen. De hoge prevalentie van hartfalen is door veel onderzoekers bewezen.

Het ziektebeeld van de ziekte wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

de hartslag vergroten; ontwikkeling van oedeem met blauwe ledematen; kortademigheid veroorzaakt door stagnatie van vocht in de longen; duizeligheid en verhoogde vermoeidheid; hoesten; verhoogde aandrang om te plassen; de toename van het lichaamsgewicht veroorzaakt door vochtretentie in het lichaam.

Medicamenteuze behandeling van hartdiabetes

Voor de behandeling van hartziekten veroorzaakt door diabetes mellitus, worden geneesmiddelen van dergelijke groepen gebruikt.

Antihypertensiva. Het doel van de behandeling is om bloeddrukwaarden van minder dan 130/90 mm te bereiken. Als hartfalen echter gecompliceerd is door een gestoorde nierfunctie, wordt zelfs een lagere druk aanbevolen. ACE-remmers. Bewezen een significante verbetering in de prognose van het beloop van hartziekten bij regelmatig gebruik van dergelijke fondsen. Angiotensine-receptorblokkers kunnen de hypertrofie van de hartspier stoppen. Benoemd tot alle groepen patiënten met een verminderd hart. Bètablokkers kunnen de frequentie van hartcontracties en de bloeddruk verlagen. Nitraten worden gebruikt om een ​​hartaanval te verlichten. Hartglycosiden worden gebruikt om atriale fibrillatie en bij ernstig oedeem te behandelen. Op dit moment is hun toepassingsgebied echter merkbaar kleiner. Anticoagulantia worden voorgeschreven om de bloedviscositeit te verlagen. Diureticum - voorgeschreven om oedeem te elimineren.

Chirurgische behandeling

Veel patiënten zijn geïnteresseerd in of bypass-chirurgie wordt uitgevoerd als een behandeling voor hartfalen. Ja, dat is zo, omdat rangeren reële kansen biedt om obstakels in de bloedbaan te elimineren en het werk van het hart aan te passen.

Indicaties voor een operatie zijn:

pijn op de borst; een aanval van aritmie; progressieve angina pectoris; verhoogde zwelling; vermoedelijke hartaanval; abrupte veranderingen in het cardiogram.

Radicale eliminatie van hartziekten bij diabetes mellitus is mogelijk onder de voorwaarde van chirurgische behandeling. De operatie (inclusief rangeren) wordt uitgevoerd met behulp van moderne behandelingsmethoden.

Chirurgie voor hartfalen omvat dergelijke.

Vasodilatatie van de ballon. Het elimineert de vernauwing van de slagader die het hart voedt. Hiertoe wordt een katheter ingebracht in het arteriële lumen, waardoor een speciale ballon wordt afgeleverd in het vernauwde gebied van de slagader. Coronaire slagaderstenting. Een speciale mesh-constructie wordt in het lumen van de kransslagader gestoken. Het voorkomt de vorming van cholesterolplaques. Deze operatie leidt niet tot een significant trauma aan de patiënt. Coronaire bypassoperatie creëert een extra route voor bloed en vermindert de kans op recidieven aanzienlijk. Implantatie van een pacemaker wordt gebruikt bij diabetische hartdystrofie. Het apparaat reageert op alle veranderingen in hartactiviteit en corrigeert dit. Het risico op aritmieën is aanzienlijk verminderd.

Het doel van het behandelen van elke aantasting van de hartactiviteit is om zijn indicatoren maximaal te brengen naar de fysiologische norm. Dit kan de levensduur van de patiënt verlengen en het risico op verdere complicaties verminderen.

Bij veel patiënten met diabetes is het hart aangetast. Daarom heeft bijna 50% van de mensen een hartaanval. Bovendien kunnen dergelijke complicaties zich zelfs op jonge leeftijd ontwikkelen.

Hartfalen bij diabetes mellitus wordt geassocieerd met een hoog gehalte aan glucose in het lichaam, waardoor cholesterol wordt afgezet op de vaatwanden. Dit leidt tot een trage versmalling van hun lumen en het verschijnen van atherosclerose.

Tegen de achtergrond van atherosclerose ontwikkelen veel diabetici coronaire hartziekten. Bovendien wordt pijn in het gebied van de orgaandocatie met een verhoogd glucosegehalte sterker getolereerd. Ook, als gevolg van verdikking van het bloed, neemt de kans op trombose toe.

Bovendien kunnen diabetici vaak het niveau van de bloeddruk verhogen, wat bijdraagt ​​tot het optreden van complicaties na een hartaanval (aorta-aneurysma). In het geval van een slechte regeneratie van het litteken na het infarct, is de kans op terugkerende hartaanvallen of zelfs overlijden aanzienlijk toegenomen. Daarom is het uiterst belangrijk om te weten wat schade aan het hart bij diabetes mellitus is en hoe een dergelijke complicatie moet worden behandeld.

Oorzaken van hartcomplicaties en risicofactoren

De levensverwachting bij diabetes wordt verlaagd als gevolg van voortdurend verhoogde bloedglucosespiegels. Deze aandoening wordt hyperglycemie genoemd, wat een direct effect heeft op de vorming van atherosclerotische plaques. Deze laatste smal of blokkeer het lumen van de bloedvaten, wat leidt tot ischemie van de hartspier.

De meeste artsen zijn van mening dat een suikeroverschot leidt tot endotheeldisfunctie - een gebied van lipidenaccumulatie. Dientengevolge worden de wanden van bloedvaten meer doorlaatbaar en ontstaan ​​er plaques.

Hyperglycemie draagt ​​ook bij tot de activering van oxidatieve stress en de vorming van vrije radicalen, die ook een negatief effect hebben op het endotheel.

Na het uitvoeren van een reeks onderzoeken werd een verband gelegd tussen de waarschijnlijkheid van het optreden van IHD bij diabetes mellitus en een toename van geglyceerd hemoglobine. Daarom, als HbA1c met 1% toeneemt, neemt het risico op ischemie met 10% toe.

Diabetes mellitus en hart- en vaatziekten zullen onderling verwante concepten worden als de patiënt wordt blootgesteld aan ongunstige factoren:

obesitas; als een familielid van de diabeet een hartaanval heeft gehad; vaak verhoogde bloeddruk; roken van tabak; alcoholmisbruik; de aanwezigheid van cholesterol en triglyceriden in het bloed.

Welke hartaandoeningen kunnen een complicatie van diabetes zijn?

Geef uw suiker op of selecteer een geslacht voor aanbevelingen.

Diabetische cardiomyopathie ontwikkelt zich meestal met hyperglycemie. De ziekte verschijnt wanneer hartspierstoornissen optreden bij patiënten met een verminderde diabetescompensatie.

Vaak is de ziekte bijna asymptomatisch. Maar soms maakt de patiënt zich zorgen over pijn en onregelmatige hartslag (tachycardie, bradycardie).

Tegelijkertijd stopt het hoofdorgaan met het pompen van bloed en functioneert het in een intensieve modus, waardoor de omvang ervan toeneemt. Daarom wordt deze aandoening genoemd - diabetisch hart. Pathologie op volwassen leeftijd kan zich manifesteren als zwervende pijnlijke gewaarwordingen, zwelling, kortademigheid en pijn op de borst die optreedt na oefening.

Coronaire hartziekte bij diabetes mellitus ontwikkelt zich 3-5 keer vaker dan bij gezonde mensen. Het is opmerkelijk dat het risico op CHD niet afhankelijk is van de ernst van de onderliggende ziekte, maar van de duur ervan.

Ischemie bij diabetici treedt vaak op zonder duidelijke tekenen, wat niet zelden leidt tot de ontwikkeling van een pijnloos hartinfarct. Bovendien komt de ziekte voor in golven, wanneer acute aanvallen worden vervangen door een chronische koers.

Kenmerken van coronaire hartziekte doordat na bloeding in het myocardium, tegen de achtergrond van chronische hyperglycemie, hartsyndroom, hartfalen en schade aan de kransslagaders zich snel beginnen te ontwikkelen. Het klinische beeld van ischemie bij diabetici:

kortademigheid; aritmie; kortademigheid; pijn in het hart drukken; angst geassocieerd met de angst voor de dood.

De combinatie van ischemie met diabetes kan leiden tot een hartinfarct. Bovendien hebben dergelijke complicaties enkele eigenaardigheden, zoals een onregelmatige hartslag, longoedeem, hartpijn die uitstraalt naar het sleutelbeen, nek, kaak of schouderblad. Soms heeft de patiënt acute knellende pijn in de borst, misselijkheid en braken.

Helaas hebben veel patiënten een hartaanval omdat ze zich niet eens bewust zijn van de aanwezigheid van diabetes. Ondertussen leiden de effecten van hyperglycemie tot fatale complicaties.

Bij diabetici wordt de kans op het ontwikkelen van angina verdubbeld. De belangrijkste symptomen zijn frequente hartslag, malaise, zweten en kortademigheid.

Angina pectoris veroorzaakt door diabetes heeft zijn eigen kenmerken. De ontwikkeling wordt dus niet beïnvloed door de ernst van de onderliggende ziekte, maar door de duur van hartbeschadiging. Bovendien ontwikkelt bij patiënten met veel suiker de bloedtoevoer naar het myocardium veel sneller dan bij gezonde mensen.

Bij veel diabetici zijn de symptomen van angina pectoris mild of volledig afwezig. In dit geval hebben ze vaak een falen in het hartritme, dat vaak eindigt in de dood.

Een ander gevolg van diabetes type 2 is hartfalen, dat ook, zoals andere hartcomplicaties die optreden op de achtergrond van hyperglycemie, zijn eigen specifieke kenmerken heeft. Dus CHF met hoge suiker ontwikkelt zich vaak op jonge leeftijd, vooral bij mannen. De kenmerkende symptomen van de ziekte zijn onder meer:

gezwollen en blauwe ledematen; toename van de hartslag; frequent urineren; vermoeidheid; toename in lichaamsgewicht, door vochtretentie in het lichaam; duizeligheid; kortademigheid; hoesten.

Diabetische myocarddystrofie leidt ook tot verstoring van het ritme van de hartslag. Pathologie ontstaat als gevolg van een tekort aan metabole processen veroorzaakt door insulinedeficiëntie, waardoor het moeilijk wordt voor glucose om door hartspiercellen te passeren. Dientengevolge hopen geoxideerde vetzuren zich op in de hartspier.

Het beloop van myocarddystrofie leidt tot het ontstaan ​​van brandpunten van geleidingsstoornissen, flikkerende ritmestoornissen, extrasystolen of parasi-stelen. Ook draagt ​​microangiopathie bij diabetes bij tot het verslaan van kleine bloedvaten die het myocard voeden.

Sinustachycardie treedt op met nerveuze of fysieke overspanning. Het versnelde werk van het hart is immers noodzakelijk om het lichaam te voorzien van voedingsstoffen en zuurstof. Maar als de bloedsuikerspiegel constant stijgt, wordt het hart gedwongen om in een noodmodus te werken.

Bij diabetici kan het myocardium echter niet snel samentrekken. Als gevolg hiervan ontvangt het hart geen zuurstof en voedingsstoffen, wat vaak leidt tot een hartaanval en de dood.

Bij diabetische neuropathie kan de hartslagvariatie zich ontwikkelen. Voor een dergelijke aard van de natuur aritmie, die voortvloeit uit fluctuaties in de weerstand van het perifere vasculaire systeem, die moet worden gecontroleerd door de NA.

Een andere diabetische complicatie is orthostitische hypotensie. Ze manifesteren zich door het verlagen van de bloeddruk. Symptomen van hypertensie zijn duizeligheid, malaise en flauwvallen. Het wordt ook gekenmerkt door zwakte na het ontwaken en een constante hoofdpijn.

Omdat een chronische toename van de bloedsuikerspiegel veel complicaties veroorzaakt, is het belangrijk om te weten hoe het hart bij diabetes kan worden versterkt en welke behandeling moet worden gekozen als de ziekte al is ontwikkeld.

Medicamenteuze therapie voor hartziekten bij diabetici

De basis van de behandeling is om de ontwikkeling van mogelijke gevolgen te voorkomen en de progressie van bestaande complicaties te stoppen. Om dit te doen, is het belangrijk om nuchtere bloedglucose te normaliseren, suikerniveaus te controleren en te voorkomen dat het zelfs 2 uur na het eten stijgt.

Voor dit doel worden bij type 2 diabetes middelen van de biguanidegroep voorgeschreven. Dit is Metformin en Siofor.

Het effect van Metformine is te wijten aan zijn vermogen om gluconeogenese te remmen, glycolyse te activeren, wat de secretie van pyruvaat en lactaat in spieren en vetweefsels verbetert. Ook voorkomt het medicijn de ontwikkeling van proliferatie van gladde spieren van de vaatwanden en een positief effect op het hart.

De startdosering is 100 mg per dag. Er zijn echter een aantal contra-indicaties voor het innemen van het geneesmiddel, vooral om op te passen voor diegenen die aan de lever lijden.

Ook in het geval van diabetes type 2 wordt Siofor vaak voorgeschreven, wat vooral effectief is wanneer dieet en lichaamsbeweging niet bijdragen tot gewichtsverlies. De dagelijkse dosis wordt individueel aangepast, afhankelijk van de glucoseconcentratie.

Opdat Siofor effectief zou zijn, wordt de hoeveelheid ervan constant ontweken - van 1 tot 3 tabletten. Maar de maximale dosis van het medicijn mag niet meer dan drie gram zijn.

Siofor is gecontraïndiceerd bij insulineafhankelijke type 1 diabetes, myocardinfarct, zwangerschap, hartfalen en ernstige longaandoening. Ook wordt het medicijn niet ingenomen als de lever niet goed functioneert, nieren en in een toestand van diabetisch coma. Bovendien kan Siofor niet worden gedronken als kinderen of patiënten ouder dan 65 jaar worden behandeld.

Om van angina, ischemie af te komen, om de ontwikkeling van een hartinfarct en andere hartcomplicaties bij diabetes te voorkomen, moet u verschillende groepen geneesmiddelen nemen:

Antihypertensiva. ARA's - waarschuwing voor myocardiale hypertrofie. Bètablokkers - normalisering van de frequentie van hartcontracties en normalisering van de bloeddruk. Diuretica - verminderen wallen. Nitraten - stop een hartaanval. ACE-remmers - hebben een algemeen versterkend effect op het hart; Anticoagulantia maken bloed minder visceus. Glycosiden zijn geïndiceerd voor oedeem en atriale fibrillatie.

In toenemende mate, met type 2 diabetes, vergezeld van hartproblemen, schrijft de arts Dibikor voor. Het activeert metabolische processen in weefsels en voorziet hen van energie.

Dibikor positief effect op de lever, het hart en de bloedvaten. Bovendien is er na 14 dagen na het begin van het medicijn een daling van de bloedsuikerspiegel.

Geneesmiddelbehandeling voor hartfalen is het nemen van tabletten (250-500 mg) 2 p. per dag. En Dibikor adviseerde om 20 minuten te drinken. voor het eten. De maximale dagelijkse dosis is 3000 mg.

Dibicore is gecontra-indiceerd bij kinderen tijdens de zwangerschap, borstvoeding en in geval van intolerantie voor taurine. Bovendien kan Dibicore niet worden ingenomen met hartglycosiden en BPC.

Chirurgische behandelingen

Veel diabetici maken zich zorgen over het behandelen van hartfalen met een operatie. Radicale behandeling wordt uitgevoerd wanneer het versterken van het cardiovasculaire systeem met behulp van medicijnen niet de gewenste resultaten heeft opgeleverd. Indicaties voor chirurgische ingrepen zijn:

veranderingen in het cardiogram; als het borstgebied constant pijnlijk is; zwelling; aritmie; vermoedelijke hartaanval; progressieve angina.

Chirurgie voor hartfalen omvat ballonvasodilatie. Met zijn hulp wordt de zone van slagadervernauwing die het hart voedt geëlimineerd. Tijdens de procedure wordt een katheter in de slagader ingebracht en daardoorheen wordt een ballon naar het probleemgebied gebracht.

Heel vaak gebeurt coronaire stenting wanneer een mesh-constructie in de slagader wordt ingebracht, wat de vorming van cholesterolplaques voorkomt. En met coronaire bypasstransplantatie worden extra voorwaarden gecreëerd voor een vrije doorbloeding, waardoor het risico op herhaling aanzienlijk wordt verminderd.

Bij diabetische hartstoornissen is chirurgische behandeling met de implantatie van een pacemaker geïndiceerd. Dit apparaat registreert alle veranderingen in het werk van het hart en corrigeert ze onmiddellijk, waardoor de kans op aritmie afneemt.

Voordat deze operaties worden uitgevoerd, is het echter niet alleen belangrijk om de glucoseconcentratie te normaliseren, maar ook om diabetes te compenseren. Aangezien zelfs kleine ingrepen (bijvoorbeeld het openen van een abces, het verwijderen van de nagel), die wordt uitgevoerd bij de behandeling van gezonde mensen in de polikliniek, bij diabetici wordt uitgevoerd in een chirurgisch ziekenhuis.

Bovendien worden patiënten met hyperglycemie vóór een significante operatie overgezet op insuline. In dit geval wordt de introductie van eenvoudige insuline weergegeven (3-5 doses). En gedurende de dag is het belangrijk om glycosurie en bloedsuiker onder controle te houden.

Omdat een ziek hart en diabetes compatibele concepten zijn, moeten mensen met glycemie regelmatig de werking van het cardiovasculaire systeem controleren. Het is even belangrijk om te bepalen hoeveel suiker in het bloed is gestegen, omdat bij een scherpe hyperglycemie een hartaanval kan optreden die tot de dood leidt.

De video in dit artikel gaat verder met het thema hartaandoeningen bij diabetes.

Geef uw suiker op of selecteer een geslacht voor aanbevelingen.

Schade aan het hart en de bloedvaten bij diabetes

Frequent en ongunstig zijn voor de prognose van complicaties van diabetes zijn hartschade. In de voorhoede van dergelijke patiënten is coronaire insufficiëntie. Overweeg de belangrijkste kenmerken van hart-en vaatziekten bij diabetes en hoe deze te behandelen.

Het effect van diabetes op het hart en de bloedvaten

Hartaandoeningen bij diabetes mellitus komen bij veel patiënten voor. Ongeveer de helft van de patiënten krijgt een hartaanval. Bovendien komt deze ziekte bij diabetes voor bij mensen van relatief jonge leeftijd.

Stoornissen in het werk van het hart, pijn is voornamelijk te wijten aan het feit dat grote hoeveelheden suiker in het lichaam leiden tot de afzetting van cholesterol op de wanden van bloedvaten. Er is een geleidelijke vernauwing van het vasculaire lumen. Dus atherosclerose ontwikkelt zich.

Onder invloed van atherosclerose vormt de patiënt ischemische hartziekte. Patiënten maakten zich vaak zorgen over de pijn in het hart. Het moet gezegd worden dat het, tegen de achtergrond van diabetes, veel moeilijker is. En als het bloed dikker wordt, is er een verhoogd risico op bloedstolsels.

Bij patiënten met diabetes stijgt de bloeddruk veel vaker. Het veroorzaakt complicaties na een myocardiaal infarct, waarvan aorta-aneurysma de meest voorkomende is. Met een verminderde genezing van littekens na littekenvorming bij patiënten, neemt het risico op plotselinge sterfte aanzienlijk toe. Het risico op herhaalde hartaanvallen neemt ook toe.

Wat is een "diabetisch hart"

Diabetische cardiopathie is een toestand van disfunctie van de hartspier bij patiënten met een verminderde diabetescompensatie. Vaak heeft de ziekte geen uitgesproken symptomen en voelt de patiënt alleen pijnlijke pijn.

Hartritmestoornissen komen voor, met name tachycardie, bradycardie. Het hart kan het bloed niet normaal pompen. Van toegenomen belastingen groeit het geleidelijk in omvang.

De manifestaties van deze ziekte zijn:

  • hartpijn geassocieerd met lichamelijke inspanning;
  • verhoogde zwelling en kortademigheid;
  • patiënten maken zich zorgen over pijn, die geen duidelijke lokalisatie heeft.

Bij jonge mensen treedt diabetische cardiopathie vaak zonder symptomen op.

Risicofactoren voor diabetici

Als iemand diabetes heeft ontwikkeld, neemt het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten onder invloed van negatieve factoren aanzienlijk toe. Deze factoren zijn:

  • als iemand met een diabetespatroon een hartaanval heeft;
  • met verhoogd lichaamsgewicht;
  • als de middelomtrek wordt verhoogd, duidt dit op de zogenaamde centrale obesitas, die optreedt als gevolg van het verhogen van de hoeveelheid cholesterol in het bloed;
  • verhoogde bloedtriglycerideniveaus;
  • frequente hoge bloeddruk;
  • roken;
  • het drinken van grote hoeveelheden alcoholische dranken.

Myocardiaal infarct bij diabetes mellitus

Coronaire hartziekte met diabetes bedreigt het leven van de patiënt met vele gevaarlijke complicaties. En een hartinfarct is geen uitzondering: bij patiënten met diabetes is een hoge mortaliteit waargenomen.

Kenmerken van een hartinfarct bij patiënten met diabetes zoals.

  1. Pijn die zich uitstrekt tot de nek, schouder, schouderblad, kaak. Het wordt niet gestopt door nitroglycerine te nemen.
  2. Misselijkheid, soms overgeven. Wees voorzichtig: dergelijke tekens worden vaak verward met voedselvergiftiging.
  3. Verstoring van de hartslag.
  4. Op het gebied van borst en hart lijkt een acute pijn beperkend.
  5. Longoedeem.

Angina Pectoris bij diabetes

Bij diabetes stijgt het risico op angina tweemaal. Deze ziekte manifesteert zich door kortademigheid, hartkloppingen, zwakte. De patiënt maakt zich ook zorgen over overmatig zweten. Al deze symptomen worden verlicht door nitroglycerine.

Angina pectoris bij diabetes mellitus verschilt van dergelijke kenmerken.

  1. De ontwikkeling van deze ziekte hangt niet zozeer af van de ernst van diabetes, maar van de duur ervan.
  2. Angina pectoris bij diabetici komt veel eerder voor dan bij personen die geen afwijkingen in het glucosegehalte in het lichaam hebben.
  3. Pijn met angina is meestal minder uitgesproken. Bij sommige patiënten verschijnt het misschien helemaal niet.
  4. In veel gevallen ervaren patiënten hartritmestoornissen die vaak levensbedreigend zijn.

Ontwikkeling van hartfalen

Patiënten met diabetes kunnen hartfalen ontwikkelen. Het heeft veel flow-functies. Voor een arts gaat de behandeling van dergelijke patiënten altijd gepaard met bepaalde problemen.

Hartfalen bij patiënten met diabetes manifesteert zich op een veel jongere leeftijd. Vrouwen zijn meer vatbaar voor ziekte dan mannen. De hoge prevalentie van hartfalen is door veel onderzoekers bewezen.

Het ziektebeeld van de ziekte wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

  • de hartslag vergroten;
  • ontwikkeling van oedeem met blauwe ledematen;
  • kortademigheid veroorzaakt door stagnatie van vocht in de longen;
  • duizeligheid en verhoogde vermoeidheid;
  • hoesten;
  • verhoogde aandrang om te plassen;
  • de toename van het lichaamsgewicht veroorzaakt door vochtretentie in het lichaam.

Medicamenteuze behandeling van hartdiabetes

Voor de behandeling van hartziekten veroorzaakt door diabetes mellitus, worden geneesmiddelen van dergelijke groepen gebruikt.

  1. Antihypertensiva. Het doel van de behandeling is om bloeddrukwaarden van minder dan 130/90 mm te bereiken. Als hartfalen echter gecompliceerd is door een gestoorde nierfunctie, wordt zelfs een lagere druk aanbevolen.
  2. ACE-remmers. Bewezen een significante verbetering in de prognose van het beloop van hartziekten bij regelmatig gebruik van dergelijke fondsen.
  3. Angiotensine-receptorblokkers kunnen de hypertrofie van de hartspier stoppen. Benoemd tot alle groepen patiënten met een verminderd hart.
  4. Bètablokkers kunnen de frequentie van hartcontracties en de bloeddruk verlagen.
  5. Nitraten worden gebruikt om een ​​hartaanval te verlichten.
  6. Hartglycosiden worden gebruikt om atriale fibrillatie en bij ernstig oedeem te behandelen. Op dit moment is hun toepassingsgebied echter merkbaar kleiner.
  7. Anticoagulantia worden voorgeschreven om de bloedviscositeit te verlagen.
  8. Diureticum - voorgeschreven om oedeem te elimineren.

Chirurgische behandeling

Veel patiënten zijn geïnteresseerd in of bypass-chirurgie wordt uitgevoerd als een behandeling voor hartfalen. Ja, dat is zo, omdat rangeren reële kansen biedt om obstakels in de bloedbaan te elimineren en het werk van het hart aan te passen.

Indicaties voor een operatie zijn:

  • pijn op de borst;
  • een aanval van aritmie;
  • progressieve angina pectoris;
  • verhoogde zwelling;
  • vermoedelijke hartaanval;
  • abrupte veranderingen in het cardiogram.

Radicale eliminatie van hartziekten bij diabetes mellitus is mogelijk onder de voorwaarde van chirurgische behandeling. De operatie (inclusief rangeren) wordt uitgevoerd met behulp van moderne behandelingsmethoden.

Chirurgie voor hartfalen omvat dergelijke.

  1. Vasodilatatie van de ballon. Het elimineert de vernauwing van de slagader die het hart voedt. Hiertoe wordt een katheter ingebracht in het arteriële lumen, waardoor een speciale ballon wordt afgeleverd in het vernauwde gebied van de slagader.
  2. Coronaire slagaderstenting. Een speciale mesh-constructie wordt in het lumen van de kransslagader gestoken. Het voorkomt de vorming van cholesterolplaques. Deze operatie leidt niet tot een significant trauma aan de patiënt.
  3. Coronaire bypassoperatie creëert een extra route voor bloed en vermindert de kans op recidieven aanzienlijk.
  4. Implantatie van een pacemaker wordt gebruikt bij diabetische hartdystrofie. Het apparaat reageert op alle veranderingen in hartactiviteit en corrigeert dit. Het risico op aritmieën is aanzienlijk verminderd.

Het doel van het behandelen van elke aantasting van de hartactiviteit is om zijn indicatoren maximaal te brengen naar de fysiologische norm. Dit kan de levensduur van de patiënt verlengen en het risico op verdere complicaties verminderen.

Hartfalen en diabetes

Chronisch hartfalen

Chronisch hartfalen (CHF) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door systolische, diastolische of gecombineerde myocarddisfunctie.

Ernstig hartfalen

Bij diabetes mellitus ontwikkelt CHF zich niet alleen als een manifestatie van IHD, maar ook als een complexer pathogenetisch proces dat diabetische cardiomyopathie wordt genoemd. Dientengevolge kan diabetes mellitus bij diabetes ook optreden als gevolg van de pathologische effecten van een specifieke ziekte (coronaire hartziekte, hypertensie, hartaandoeningen, myocarditis, enz.), Metabole stoornissen als gevolg van insulinedeficiëntie (metabole, diabetische cardiomyopathie) en hun combinaties. Als gevolg hiervan is de frequentie van CHF bij diabetes 2-4 maal hoger dan bij mensen zonder diabetes.

Klinisch komt CHF tot uiting door kortademigheid, orthopneu, astma-aanvallen 's nachts, oedeem, vochtige rafels in de longen, zwelling van de nekaderen, tachycardie. Echocardiografisch in CHF wordt een toename van de grootte van de hartholten en een verminderde ventriculaire functie gevonden. Radiografisch manifesteert CHF zich door tekenen van veneuze hypertensie, longoedeem, cardiomegalie. Over het ECG - tekenen van hartschade.

Bij de behandeling van CHF met behulp van zes groepen geneesmiddelen, die in detail worden beschreven in de sectie "Behandeling van arteriële hypertensie":

- ACE-remmers - geneesmiddelen van eerste keus, die bij alle patiënten met diabetes worden voorgeschreven voor CHF, als er geen contra-indicaties zijn.

- angiotensine-receptorblokkers (ARB) - worden aanbevolen wanneer het onmogelijk is om ACE-remmers voor te schrijven.

- bètablokkers - tweedelijnsgeneesmiddelen (na ACE-remmers) bij de behandeling van CHF, die gewoonlijk aansluiten op ACE-remmers als ze onvoldoende effectief zijn.

- diuretica, voornamelijk lus, worden gebruikt om het oedemateersyndroom te elimineren.

- aldosteron-antagonisten - met ernstige CHF als adjuvante therapie.

- Digoxine - als een patiënt CHF heeft, heeft deze atriale fibrillatie.

Het behandelingsalgoritme voor deze geneesmiddelen is als volgt:

- Een ACE-remmer wordt voorgeschreven in het geval van een cardiale output van 0,05). In alle stadia van de enquête werd niet geregistreerd en de betrouwbare dynamiek van geglycosileerd hemoglobine (tabel 3). De verkregen gegevens wijzen erop dat de verandering in het type bètablokker niet gepaard ging met een significante verandering in de indices van compensatie van koolhydraatmetabolisme bij patiënten met diabetes mellitus met CHF.

Bij het analyseren van de gegevens van de controle van de glucoseconcentratie in het bloed met behulp van het CGMS-systeem, werden de volgende gegevens verkregen.

De vervanging van de initiële bèta-adrenerge blokkeerder door carvedilol ging gepaard met een statistisch significante afname van het gemiddelde aantal afnemende glycemische episodes onder het fysiologische niveau (glycemie Lever bij patiënten met diabetes mellitus, diabetes mellitus

Type 2 diabetes mellitus en chronisch hartfalen - een niet-zoet paar Tekst van onderzoeksartikel in het specialisme Geneeskunde en Gezondheidszorg

Annotatie van een wetenschappelijk artikel over geneeskunde en volksgezondheid, de auteur van een wetenschappelijk werk - Pochinka Ilya Grigorievich

Deze review behandelt de epidemiologie, prognose, pathogenetische mechanismen en de moderne behandeling van een combinatie van chronisch hartfalen en type 2 diabetes mellitus.

Verwante onderwerpen in medisch en gezondheidsonderzoek, de auteur van het wetenschappelijke werk is Ilya G. Pochinka,

Diabetes mellitus van het 2e type en chronische hartinsufficiëntie - het gruwelijke tweetal

Dit is een overzicht van de geschiedenis van epidemiologie, prognose, pathogenetische mechanismen en diabetes.

Tekst van het wetenschappelijke werk rond het thema "Diabetes mellitus type 2 en chronisch hartfalen - een hartig paar"

HAC-specialiteitencode: 14.01.04; 14.01.02

type 2 diabetes mellitus en chronisch hartfalen - "een hartig paar" (REVIEW)

FSBEI van HE "Nizhny Novgorod State Medical Academy"

Admission Date 07/25/2017

Pochinka Ilya G. - e-mail: [email protected]

Deze review behandelt de epidemiologie, prognose, pathogenetische mechanismen en de moderne behandeling van een combinatie van chronisch hartfalen en type 2 diabetes mellitus.

Steekwoorden: diabetes mellitus, chronisch hartfalen,

Dit is een overzicht van de geschiedenis van epidemiologie, prognose, pathogenetische mechanismen en diabetes.

Trefwoorden: diabetes type 2, hartfalen, diabetische cardiomyopathie.

"Het probleem gaat niet alleen" Russisch spreekwoord

Een typisch portret van een patiënt is gewend aan een scherpzinnige arts: een vrouw van ongeveer 70 jaar met overgewicht en type 2 diabetes, die lijdt aan dyspneu en oedemateus syndroom, zo'n patiënt is een frequente gast van ambulante consulten en spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen. De studie van diabetes in combinatie met hartfalen is al lang een klassiek onderwerp van interne pathologie, veel originele werken en beoordelingen van de afgelopen decennia zijn gewijd aan verschillende aspecten van dit probleem. Periodiek neemt de belangstelling voor dit gebied toe met de accumulatie van nieuwe gegevens. Significante vooruitgang in de behandeling van diabetes mellitus in de afgelopen jaren moet worden opgemerkt: nieuwe groepen glucoseverlagende geneesmiddelen verschijnen en pompinsuline-therapie wordt op grotere schaal gebruikt. Van bijzonder belang is de informatie over de cardiovasculaire veiligheid van antidiabetica. Bovendien is de beschikbaarheid van glycemische zelfcontrole toegenomen en is het inzicht in de streefwaarden van glycemie bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico veranderd. Benaderingen voor de behandeling van cardiovasculaire pathologie ontwikkelen zich ook: endovasculaire coronaire revascularisatie wordt veel meer gebruikt, nieuwe interventies op de hartkleppen verschijnen, in abnormale ritmes wordt meer en meer ablatie gebruikt.

geplant apparaten, de populatie van patiënten met hartfalen wordt ouder. Het voortdurend veranderende profiel van patiënten met de betreffende pathologie verandert de combinatie van diabetes en hartfalen in een groenblijvend onderwerp van interne geneeskunde. Deze beoordeling richt zich op de huidige stand van zaken in deze kwestie. epidemiologie

Risico op het ontwikkelen van chronisch hartfalen (CHF) bij patiënten met diabetes mellitus (DM)

Epidemiologische studies en registers (Tabel 1) laten een verhoogd risico zien om CHF 1,7-3,3 keer te ontwikkelen in de aanwezigheid van diabetes.

De relatie tussen het niveau van geglycosileerd hemoglobine (HbA1c) en het risico van het ontwikkelen van nieuwe gevallen van CHF bij patiënten zonder CHD is lineair (figuur 1). Het risico op het ontwikkelen van diabetes bij patiënten met CHF In klinische onderzoeken met patiënten met CHF wordt het risico op het ontwikkelen van nieuwe gevallen van diabetes verhoogd met een factor van 1,5-2,0 gedetecteerd (figuur 2). De mechanismen die de verhoogde incidentie van diabetes in de aanwezigheid van CHF verklaren, worden niet volledig begrepen. De rol van neurohormonale activering in de ontwikkeling van insulineresistentie kenmerkend voor CHF wordt verondersteld. De prevalentie van CHF bij patiënten met diabetes Volgens epidemiologische en registerstudies is de prevalentie van klinisch ernstig CHF in de populatie van patiënten met diabetes ongeveer 2,5 keer hoger dan in de algemene volwassen populatie (Fig. 3).

De prevalentie van diabetes bij patiënten met CHF De prevalentie van diabetes mellitus bij CHF is hoger dan bij de algemene bevolking, het varieert sterk, van 12 tot 40%, afhankelijk van de bestudeerde populatie [14]. Bovendien is de prevalentie van diabetes onder diegenen die zijn gehospitaliseerd voor acute decompensatie van CHF (OD-CHF) significant hoger dan bij patiënten met CHF op poliklinische opnames (Fig. 4). Het effect van diabetes op de frequentie van ziekenhuisopnames veroorzaakt door CHF Register en klinische onderzoeken tonen aan dat patiënten met CHF die lijden aan diabetes veel meer kans hebben op ziekenhuisopname voor CHF. De gegevens over de vergelijkende frequentie van ziekenhuisopnames voor CHF die zijn gedetecteerd in klinische studies van het programma SAVE, VALIANT en CHARM zijn weergegeven in Fig. 5. De toegenomen behoefte aan hospitalisaties bepaalde de noodzaak om gevallen van ziekenhuisopname voor hartfalen in te voeren in het gecombineerde eindpunt samen met cardiovasculaire sterfte bij het beoordelen van de cardiovasculaire veiligheid van antidiabetica. Effect van diabetes op mortaliteit in CHF Epidemiologische onderzoeken tonen, samen met klinische studies, een toename in mortaliteit van patiënten met CHF in de aanwezigheid van diabetes (Tabel 2).

Uit de tabel blijkt dat de waarde van de risicoverhouding varieert van 1,3 tot 3,19. In een meta-analyse van 31 onderzoeken waaraan meer dan 41 duizend patiënten met CHF deelnamen, werd de risicoverhouding (HR) in de aanwezigheid van diabetes geschat op 1,4 (95% BI 1,41-1,62) [25]. Ook werd vastgesteld dat de HR-waarde afhangt van het tijdstip van waarneming van het cohort: de maximale waarde (1,7) is typerend voor ziekenhuisopname voor CHF, de risicoverhouding neemt af tot 1,4 tijdens 18 maanden observatie, tot 1,3 gedurende 5 jaar [15]. Figuur 6 toont een typische discrepantie in de overlevingscurven van patiënten met CHF, afhankelijk van de aanwezigheid van CHF.

Portret van een patiënt met CHF in combinatie met diabetes

De leeftijd van patiënten met een combinatie van CHF en diabetes in de Russische populatie-gebaseerde studie "EPOHA-CHF" was 66,0 ± 10,4 jaar (zonder diabetes - 62,7 ± 12,0 jaar) [16], in het cohort gehospitaliseerd met acute decompensatie van CHF, leeftijd iets hoger: met een DM - 70 ± 9 jaar, zonder een DM -68 ± 12 jaar [15]. Bij vrouwen is het risico op CHF in aanwezigheid van diabetes twee keer zo hoog als bij mannen (zie de Framingham-onderzoekslijn in Tabel 1). De geslachtsratio wordt bepaald door de leeftijd: mannen domineren in het bereik van 40-50 jaar, vrouwen domineren in het bereik van 60-70 jaar [16], vrouwen domineren in de algemene populatie van patiënten met CHF in combinatie met diabetes (66% volgens het register [15]). In het cohort opgenomen in het ziekenhuis

Het risico op CHF in de aanwezigheid van diabetes in epidemiologische studies en registers

Onderzoek Bevolking Observatietijd (jaren) Verhoogd risico op CHF in de aanwezigheid van diabetes in multivariate analyse

Framingham [1] 5209 20 RR 1,82 (mannen), RR 3,75 (vrouwen)

Multi-etnische studie van atherosclerose (MESA) [2] 6.614 personen zonder symptomatische CVD 4 HR 1.99 (95% CI 1.08-3.68)

Nationale gezondheids- en voedingsonderzoek (NHANES) [3] 13.643 personen 19 RR 1.85 (95% CI 1.51-2.28)

Goyal A. et al. [4] 359 947 6 HR 1,71 (mannen), HR 2,03 (vrouwen)

Nichols G.A. et al. [5] 8231 6 RR 2,5 (95% CI 2,3-2,7)

Cardiovasculair gezondheidonderzoek [6] 5888 personen ouder dan 65 jaar 5.5 RR 1.74 (95% CI 1.38-2.19)

Hart en ziel studie [7] 839 personen met HIBS 4,1 HR 3,34 (95% CI 1,65-6,76)

Opmerking: RR - relatief risico, HR - risicoverhouding, CI - betrouwbaarheidsinterval, CVD - hart- en vaatziekten, HIBS - chronische ischemische hartziekte.

De incidentie van CHF, afhankelijk van HbA1c

(Pazin-Filho A et al., 2008) [8].

CHF populatie in CHF populatie in de algemene populatie van CHARM EMPHASIS-HF volwassenen

De incidentie van diabetes bij patiënten met CHF en de algemene populatie van volwassenen (* D. Preiss et al., 2009 [9], ** D. Preiss et al., 2012 [10], *** Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Data and Trends, 2012 [11]).

patiënten met CHF en diabetes hebben vaak arteriële hypertensie (89%), hartinfarct (45%) en beroerte (19%), obesitas (50%), atriale fibrillatie (37%) [15]. Het maximale aantal patiënten heeft II en III functionele klasse CHF [16]. Ongeveer een derde van de patiënten krijgt een insulinetherapie [15].

Pathogenetische basis van schadelijke effecten van diabetes op het beloop van CHF

De studie van de mechanismen voor de realisatie van de schadelijke effecten van diabetes op het beloop van CHF is een dringende kwestie in termen van het vinden van nieuwe therapeutische doelen. Het is duidelijk dat diabetes geassocieerde hartaandoeningen multifactorieel zijn. Hoewel het verband tussen diabetes, arteriële hypertensie en coronaire hartziekte overduidelijk is, is er epidemiologisch, klinisch en experimenteel bewijs voor de aanwezigheid van aanvullende mechanismen voor de ontwikkeling van CHF bij diabetes. De combinatie van hartveranderingen bij diabetes, onafhankelijk van coronaire hartziekten en arteriële hypertensie, wordt gewoonlijk de term "diabetische cardiomyopathie" genoemd. Morfologische en structurele veranderingen die kenmerkend zijn voor dit syndroom worden beschreven, deze omvatten een toename van de massa van het linker ventrikel-myocardium, een toename van de wanddikte en kamervolume, myocardiale fibrose, intracellulaire

ophoping van lipiden. Functionele veranderingen omvatten een verminderde linkerventrikeldiastolische functie, verminderde systolische functie en verminderde ventriculaire elasticiteit [25]. Er is een idee van de stadia van ontwikkeling van diabetische cardiomyopathie (Tabel 3).

Het concept van diabetische cardiomyopathie is gebaseerd op de aanwezigheid van een complex van diabetesgerelateerde factoren die leiden tot veranderingen op moleculair en cellulair niveau. Samenvattend leiden deze veranderingen tot structurele en functionele stoornissen van het hart, die uiteindelijk de ontwikkeling van CHF manifesteren. Metabolische stoornissen, intracellulaire moleculaire mechanismen en functionele stoornissen die leiden tot de ontwikkeling van diabetische cardiomyopathie zijn samengevat in Fig. 7.

Samen met het directe directe effect van diabetes op cardiomyocyten, fibroblasten en endotheelcellen, kunnen specifieke chronische diabetische complicaties het verloop van CHF beïnvloeden. Zo werd aangetoond dat diabetische cardiovasculaire autonome neuropathie een factor is in de progressie van CHF, de aanwezigheid van autonome neuropathie leidt tot een afname van inspanningstolerantie, verslechtering van de klinische toestand van patiënten en morfofunctionele parameters van het hart [28]. Nog een complicatie die beweert

Het effect van diabetes op het risico op overlijden bij patiënten met CHF volgens populatie en klinische studies

Onderzoek Steekproefgrootte Het risico op overlijden in aanwezigheid van diabetes in vergelijking met patiënten zonder diabetes

Bevolkingsonderzoek Rotterdam [18] 5540 HR 3.19 (95% CI 1.80-5.65)

Olmsted Country [19] 665 RR 1.33 (95% CI 1.07-1.66)

Verenigd Koninkrijk [20] 1091 HR 1,72 (95% CI 1,29-2,28)

Klinische studies DIAMOND [21] 5491 RR 1,5 (95% DI 1,3-1,8)

VALLIANT [22] 14.703 HR 1.43 (95% CI 1.29-1.59)

CHARM [23] 7500 HR 1,60 (95% CI 1,34-1,68) / zonder insuline HR 1,80 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,56-2,08) / met insuline

I-PRESERVE [24] 4128 HR 1,43 (95% CI 1,2-1,6)

Opmerking: RR - relatief risico, HR - risicoverhouding, CI - betrouwbaarheidsinterval.

Populatie van patiënten met diabetes Algemene bevolking

De prevalentie van CHF bij patiënten met diabetes en in de algemene bevolking (* G.A. Nichols et al., 2001 [12], ** Ageev F.T. et al., 2006 [13]).

De prevalentie van diabetes in verschillende populaties van patiënten met CHF en in de algemene bevolking (* Pochinka IG, et al., 2017 [15], ** Fomin IV, et al., 2012 [16], *** Dedov I. I. et al., 2016 [17]).

diabetische nefropathie is een sleutelrol in de ontwikkeling en progressie van CHF [29]. Microalbuminurie gaat gepaard met een 3,7-voudige verhoging van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten met diabetes [30]. Er is een directe relatie tussen de mate van proteïnurie en de ontwikkeling van CHF [31]. Ook bekend is de omgekeerde relatie tussen glomerulaire filtratiesnelheid en de ontwikkeling van CHF bij diabetische patiënten [32].

Behandeling van patiënten met een combinatie van CHF en diabetes

Bij het beschrijven van de behandeling van patiënten met een combinatie van CHF en diabetes, is het aangewezen een paar vragen te markeren: 1) wat is het optimale niveau van glycemie bij diabetische patiënten met CHF, 2) gebruiksmogelijkheden en de optimale keuze van suikerverlagende geneesmiddelen bij patiënten met type 2 diabetes in de aanwezigheid van CHF, ) het effect van de behandeling van diabetische complicaties op het beloop van CHF; 4) kenmerken van de behandeling van CHF bij patiënten met diabetes.

Het optimale niveau van glycemie bij patiënten met diabetes in de aanwezigheid van CHF

Patiënten met CHF in combinatie met diabetes hebben een schijnbaar paradoxale en gevormde relatie tussen het niveau van geglycosileerd hemoglobine en het risico op overlijden. De besproken aard van afhankelijkheid werd onthuld in een aantal werken,

uitgevoerd op verschillende cohorten [33, 34, 35]. Een voorbeeld van een i-vormige curve is te zien in figuur 8.

De figuur laat zien dat het optimale niveau van НЬА1с ligt in het bereik van 7-8 mmol / l. We vestigen de aandacht op de linkerknie en -vormige curve. Opgemerkt moet worden dat de groep patiënten met een laag niveau van geglycosyleerd hemoglobine heterogeen is, dit omvat niet alleen goed gecompenseerde patiënten met diabetes, maar ook patiënten met comorbide ziekten, die leiden tot een afname van glycemie en die worden gekenmerkt door een ongunstige prognose. Dergelijke aandoeningen omvatten oncologische ziekten in het terminale stadium, ernstig chronisch nierfalen, leverfalen, cachexie van elk genesis. Dus bij sommige patiënten uit de "linkerknie" is lage glycemie niet zozeer de kwaliteit van diabetesmanagement als de ernst van de algemene toestand. Daarom is het natuurlijk niet nodig om glycemie kunstmatig te verhogen in goed gecompenseerde patiënten zonder co-morbide aandoeningen.

Beschouw nu de rechterknie van de u-vormige curve. De directe link tussen het toenemende niveau van HbA1c en het risico op overlijden ligt voor de hand. Studies met patiënten met in eerste instantie hoog

De geschatte frequentie van hospitalisaties van patiënten met CHF, afhankelijk van de aanwezigheid van diabetes volgens gegevens uit klinische onderzoeken S., Shishch D., 2012) [18].

Kaplan-Meier overlevingscurven voor patiënten met CHF afhankelijk van de aanwezigheid van diabetes (een cohort van 735 patiënten gehospitaliseerd met acute CHF decompensatie) [15].

Moleculaire mechanismen van diabetische ontwikkeling

cardiomyopathie (Battiprolu PK et al.) [27].

RAAS - renine-angiotensine-aldosteronsysteem

(renine-angiotensine-aldosteronsysteem),

Akt - genen die coderen voor de proteïne kinase B-familie,

AMPK - 5'AMP-geactiveerde proteïnekinase

(AMP-geactiveerde proteïnekinase),

JNK - stress-geactiveerde eiwitkinasen

(c-Jun N-terminale kinasen),

KLF15 - Kruppel-achtige factor 15 (Kr ppel-like factor 15), FoxO - transcriptiefactoren (forkhead box eiwit O), mTOR - eiwitkinase van serine-threonine specificiteit, zoogdierdoelwit voor rapamycine (zoogdierdoelwit van rapamycine),

Pim1 - proto-oncogene serine-threonine proteïne kinase

(Proto-oncogene serine / threonine-proteïne kinase),

miRs - kleine niet-coderende RNA-moleculen (micro-RNA),

PKC - proteïnekinase C (proteïnekinase C),

ROS - reactieve zuurstofsoorten,

AGE's - de eindproducten van glycatie

(Geavanceerde glycatie-eindproducten),

PPAR - peroxisomaal geactiveerde receptoren

proliferator (Peroxisome proliferator-geactiveerde receptoren).

het niveau van geglycosyleerd hemoglobine toont aan dat een afname van HbA1c van> 1% leidt tot een langzamere progressie van XCH binnen 12 maanden [36]. ^ Ter wille van de intelligentie moet worden opgemerkt dat in de meta-analyse van UKPDS (Kingdom Prospective Diabetes Study), ACCORD (de actie om het cardiovasculaire risico bij diabetes te beheersen), ADVANCE (Pre-rax Diabetes en door vasculaire gemodificeerde afgifte gereguleerde evaluatie) studies ) en VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) onthulden niet het effect van intensievere glykemische controle vergeleken met minder intensieve HbA1c (0,9%) op het risico van XCH-hospitalisaties of overlijden veroorzaakt door XCH, HR was 1,0 (95% CI 0,86-1,16) [37]. ^ volgens Russische aanbevelingen, in aanwezigheid van XCH bij oudere patiënten met OD en / of met een levensverwachting van minder dan vijf jaar, is de streefwaarde van HbA1c minder dan 8,0% bij patiënten van middelbare leeftijd - minder dan 7,5% [38].

Een belangrijk aspect bij het onder controle houden van diabetes bij patiënten met XCH is niet alleen het gemiddelde niveau van glycemie, dat we kunnen beoordelen aan de hand van het niveau van geglycosyleerd hemoglobine, maar ook de mate van dagelijkse glycemische variabiliteit. In het bijzonder werd aangetoond dat patiënten met uitgesproken fluctuaties in de bloedglucose (MAGE1> 5,0 mmol / l), terwijl alle andere factoren gelijk zijn, worden gekenmerkt door potentieel gevaarlijke ventriculaire aritmieën in vergelijking met patiënten met kleine fluctuaties in glycemie gedurende de dag [39].

Keuze van hypoglycemische middelen bij patiënten met type 2-diabetes in de aanwezigheid van XCH

Het belangrijkste doel van glycemische controle bij type 2 diabetes mellitus (OD2) is het voorkomen van de ontwikkeling van microvasculaire en macrovasculaire complicaties van diabetes. Het is bekend dat glycemische controle effectiever is tegen microvasculaire complicaties in vergelijking met macroscopisch. Daarom is een multifactoriële benadering van de behandeling van ^ 2 momenteel relevant, inclusief, samen met glykemische controle, een complex van interventies die wereldwijd cardiovasculair risico verminderen (bloeddrukcontrole, lipidencontrole, leefstijlcorrectie). Het gamma medicijnen dat is goedgekeurd voor het verminderen van glycemie, breidt zich van jaar tot jaar uit. Men kan voorwaardelijk twee "tijdvakken" onderscheiden van het bestuderen van suikerverlagende

medicijnen voor CHF: "oude" geneesmiddelen (metformine, sulfonylureum, enz.) werden niet specifiek getest op CHF, en de bron van informatie is registers, observationele en kleine experimentele studies, evenals een meta-analyse van deze onderzoeken. Veranderingen in de aanpak van de studie van antidiabetische therapie zijn geassocieerd met de implementatie van de aanbevelingen van de FDA (2008, [40]) en het Europees Geneesmiddelenbureau (2012, 41) om het cardiovasculaire risico in klinische onderzoeken te beoordelen. Daarom verschenen "nieuwe" geneesmiddelen (incrementele therapie, coton-sportieglucose-blokkers, enz.) In een tijdperk waarin verergering van CHF, samen met traditionele belangrijke cardiovasculaire voorvallen (cardiovasculaire sterfte, hartinfarct en beroerte) werd overwogen in als de belangrijkste uitkomst bij het evalueren van de veiligheid van suiker-verlagende therapie, en met betrekking tot deze middelen, hebben we meer gedegen kennis verkregen in gerandomiseerde klinische onderzoeken. Hieronder volgt een analyse van het gebruik van glucoseverlagende medicijnen in termen van werkzaamheid en veiligheid bij patiënten met CHF.

Metformine - "van vodden naar rijkdom"

Metformine wordt al sinds 1958 als antidiabeticum gebruikt en wordt momenteel overwogen in een aantal first-choice geneesmiddelen voor T2DM, vooral bij patiënten met overgewicht en obesitas. Metformine heeft belangrijke effecten voor patiënten met een hoog cardiovasculair risico: het vermindert de insulineresistentie, veroorzaakt geen hypoglykemie en gewichtstoename. In de UKPDS-studie was de toediening van metformine in monotherapie geassocieerd met een afname van het risico op een hartinfarct in vergelijking met hypoglycemie, waarbij metformine niet was inbegrepen [42]. Tegelijkertijd was gedurende vele jaren het gebruik van metformine in CHF beperkt vanwege de vrees voor een verhoogd risico op het ontwikkelen van een complicatie specifiek voor de biguanses - melkzuuracidose. En hoewel er voor deze zorgen geen echte argumentatie was, brachten de instructies voor het medicijn hartfalen tot uitdrukking in een aantal contra-indicaties. In de klinische praktijk gebruikten artsen metformine op grotere schaal dan instructies, geleidelijk aan verzamelde gegevens over de veiligheid ervan in CHF. Grote observationele studies en meta-analyses zijn niet gevonden

Moleculaire en cellulaire veranderingen

Structurele en morfologische veranderingen

Hyperglycemie, verhoogde vrije vetzuren, insulineresistentie, metabole Ca2 + -ionen, endotheeldisfunctie

Normale holtegroottes, wanddikte, myocardiale massa

Overtreding van diastolische relaxatie met bewaarde systolische functie of geen verandering

apoptose en necrose, activatie van fibroblasten,

Lichte toename van myocardiale massa, wanddikte, holtegrootte, cardiomyocytenhypertrofie, geringe verandering in myocardiale microcirculatie

Aanzienlijke veranderingen in diastolische en systolische functies

Arteriële hypertensie, coronaire hartziekte, microvasculaire pathologie, cardiale autonome neuropathie

Aanzienlijke toename in hartslag, wanddikte en myocardiale massa, microvasculaire hartziekte

Pathologische diastolische en systolische functies

De evolutie van diabetische cardiomyopathie (Fang Z.Y. et al. [26])

1 MAGE - de gemiddelde amplitude van glycemische excursies (Mean Amplitude of Glycemic Excursions).

de relatie tussen het risico van lactaatacidose en het gebruik van metformine [43, 44, 45]. Bovendien was er bij observationele onderzoeken, kleine experimentele onderzoeken, echte klinische praktijkstudies en meta-analyses sprake van een afname van zowel het risico op het ontwikkelen van CHF als het risico van overlijden bij patiënten met CHF tijdens behandeling met metformine in vergelijking met suikerreducerende therapie, exclusief metformine [46, 47, 48]. In het bijzonder was in een meta-analyse waarbij 34.000 patiënten met T2DM en CHF betrokken waren, het gebruik van metformine geassocieerd met een 20% vermindering van het risico op overlijden vergeleken met de controlegroep, waarbij sulfonylureumderivaten voornamelijk werden gebruikt, was 0,80 (95% CI 0, 74-0.87) [43]. In onderzoek

De relatie tussen het niveau van geglycosileerd hemoglobine en het risico op overlijden bij patiënten met een combinatie van diabetes en hartfalen

(Ouderling D. et al.) [35].

Het vermogen om verschillende groepen glucoseverlagende geneesmiddelen te gebruiken bij patiënten met diabetes mellitus in de aanwezigheid van CHF. Legenda: groen - er is bewijs van voordeel ten opzichte van placebo of andere groepen, gebruik heeft de voorkeur; gele kleur - er is beperkte informatie of tegenstrijdige gegevens, of bewijs van een neutraal effect, toepassing is mogelijk; rode kleur - er is bewijs van de negatieve impact van de uitkomst, het gebruik is gecontra-indiceerd.

van de echte klinische praktijk, waaronder 469.688 patiënten met T2DM, ging het gebruik van metformine gepaard met een reductie van 30% van het risico op CHF, HR was 0,7 (95% BI 0,68-0,73) en een vermindering van 41% van het overlijdensrisico, risicograad 0,59 (95% BI 0,58-0,60) [49]. Er is een suggestie in de literatuur dat het positieve effect van metformine op cardiovasculaire risico's niet te wijten is aan de effecten van het medicijn, maar aan het feit dat metformine een marker is van een minder ernstig beloop van de ziekte [50]. En hoewel er geen gerandomiseerde klinische onderzoeken met metformine in CHF zijn uitgevoerd, is er voldoende bewijs om metformine de voorkeursbehandeling te geven voor de behandeling van diabetes in de aanwezigheid van hartfalen. In 2006 heeft de FDA CHF verwijderd uit de lijst met contra-indicaties voor metformine. In de huidige Europese en Russische aanbevelingen voor hartfalen, wordt metformine beschouwd als een eerstelijnsgeneesmiddel voor glykemische controle bij patiënten met type 2-diabetes (aanbevelingsklasse IIa, bewijsniveau C) [51, 52].

Het suikerverlagende effect van sulfonyl-ureumderivaten is te wijten aan verhoogde insulinesecretie door pancreas-P-cellen. Rekening houdend met de effecten die kenmerkend zijn voor deze geneesmiddelen (risico op hypoglycemie en gewichtstoename), evenals de typische aanwezigheid van insulineresistentie voor CHF, ziet het gebruik van sulfonylureum a priori er niet zo aantrekkelijk uit. Ondertussen, vanwege het snelle en duidelijke sahara-verlagende effect, blijven Sudbfonyl-Chevine-derivaten een van de vaakst voorgeschreven geneesmiddelen bij patiënten met type 2 diabetes in combinatie met CHF [15, 50].

Klinische gerandomiseerde studies met sulfonylureumderivaten in CHF zijn niet uitgevoerd, dus onze kennis is gebaseerd op retrospectieve corticale onderzoeken. Sommige studies hebben het neutrale effect van sulfonylurea op het verloop van CHF aangetoond. In het bijzonder, in een observationeel onderzoek met 16.417 patiënten met type 2 diabetes die in het ziekenhuis werden opgenomen voor CHF, had het gebruik van sulfonylurea geen invloed op de mortaliteit van patiënten gedurende 1 jaar na ontslag - HR was 0,99 (95% BI 0,91-1,08 ) [47]. Tegelijkertijd was, in vergelijking met monotherapie met metformine, in retrospectieve onderzoeken sulfonylureummonotherapie duidelijk minderwaardig: in een cohort van 12.272 patiënten met CHF, met de nieuw voorgeschreven orale hypoglycemische therapie, was het sterftecijfer van patiënten die met metformine werden behandeld 1 jaar minder - HR was 0, 66 (95% BI 0,44-0,97) [46]. Daarom moeten sulfonylureumderivaten bij patiënten met diabetes mellitus in de aanwezigheid van CHF worden overwogen als het nodig is om de glucoseverlagende therapie alleen te versterken in combinatie met metformine of met absolute intolerantie voor de laatste.

Thiazolidinediones - "niet alles is goud dat schittert"

Thiazolidinedionen, die PPAR-y-agonisten van nucleaire receptoren zijn, verminderen niet alleen glycemie door de gevoeligheid van weefsels voor insuline te verbeteren, maar hebben ook een gunstig effect op het lipidenprofiel en bloeddrukregeling. Het uiterlijk van deze medicijnen op de markt (sinds 1999)

vergezeld van hoge verwachtingen leek het erop dat er eindelijk een universele remedie verscheen, die gelijktijdig handelde op verschillende aspecten van het globale cardiovasculaire risico bij patiënten met type 2-diabetes. Helaas volgde, na hoge verwachtingen, teleurstelling vrij snel. In een aantal studies, waaronder gerandomiseerde klinische onderzoeken, werd opgemerkt dat het gebruik van thiazolidinedionen gepaard gaat met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hartfalen [53, 54]. In het bijzonder, in de RECORD-studie (Rosiglitazon beoordeeld voor hart- en diabetesaandoeningen bij diabetes) verdubbelde rosiglitazon het risico op overlijden door CHF of ziekenhuisopname voor CHF: HR was 2,10 (95% betrouwbaarheidsinterval 1,35-3,27) [55] ]. In een meta-analyse waarbij zeven onderzoeken betrokken waren, verhoogde het gebruik van thiazolidinedionen het risico op CHF: HR was 1,72 (95% BI 1,21-2,42) [56].

Van thiazolidinedionen wordt aangenomen dat ze geen effect hebben op de hartoutput, en een negatief effect is geassocieerd met vochtretentie. Het is bekend dat thiazolidinedionen de reabsorptie van water in de tubuli verhogen, wat van cruciaal belang kan zijn voor patiënten met klinisch ernstige CHF of subklinische disfunctie van de linkerventrikel. Momenteel zijn thiazolidinedionen gecontra-indiceerd in CHF.

Het gebruik van insulines gaat gepaard met een toename van het lichaamsgewicht, een verhoogd risico op hypoglycemie en natriumretentie. Deze effecten zijn duidelijk ongewenst in de aanwezigheid van CHF. In een aantal onderzoeken bij patiënten met T2DM die met insuline werden behandeld, werd zowel een verhoging van het risico op het ontwikkelen van CHF als een verhoging van het risico op overlijden in de aanwezigheid van klinisch ernstig CHF gevonden. In het bijzonder was in een cohortonderzoek, waaronder 23.440 patiënten met type 2 diabetes met een nieuw voorgeschreven hypoglykemische behandeling, HR-hospitalisatie voor hartfalen met insuline 1.56 (95% CI 1.00-2.45) [57]. Bij patiënten met ernstige systolische CHF ging het gebruik van insuline gepaard met een viervoudige toename van het sterfterisico binnen 1 jaar: HR was 4,30 (95% CI 1,69-10,94) [58]. In een post-hoc analyse van een CHARM-onderzoek was het gebruik van insuline binnen twee jaar geassocieerd met een verhoogd risico op dood door alle oorzaken: HR was 1,80 (95% BI 1,56-2,08) [59].

Natuurlijk zijn argumenten over de "schade" van insuline speculatief. Er wordt aangenomen dat het gebruik van insuline een marker is van een ernstiger klinische situatie. De basis voor de benoeming van insuline in de meeste gevallen is het gebrek aan effectiviteit van de combinatie van orale medicatie of de aanwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik ervan, zoals ernstige nier- of leverinsufficiëntie, die de ongunstige prognose bepaalt. Dit wordt gedeeltelijk bevestigd door de resultaten van een onderzoek met de vroege toediening van insuline (bij patiënten met pre-diabetes of op de korte termijn ervaren van diabetes type 2), waarbij bewijs werd verkregen van het neutrale effect van insuline op CHF. De ORIGIN-studie (uitkomstvermindering met initiële Glargine-interventie), die 12.537 patiënten met een verminderd koolhydraatmetabolisme omvatte, insuline glargine had geen invloed op de incidentie van hospitalisaties als gevolg van

CHF vergeleken met standaardtherapie: HR was 0,90 (95% BI 0,77-1,05) [60].

Acarbose, blokkeert het intestinale enzym α-glycosidase, vermindert de absorptie van koolhydraten in de dunne darm. De hoge frequentie van intestinale dyspepsie verklaart het beperkte gebruik van acarbose in ons land. Tegelijkertijd wordt acarbose op grote schaal gebruikt in de landen van Zuidoost-Azië, wat de analyse van echte klinische praktijken mogelijk maakt. In de Taiwanese cohortstudie werd een groep van 17.366 patiënten met startende therapie met acarbose vergeleken met een groep van 230.023 patiënten met startende therapie met metformine, een lichte toename in de frequentie van hospitalisaties voor hartfalen in de behandelingsgroep met acarbose werd gedetecteerd: HR was 1,08 (95% BI 1,00 -1.16) [61]. Er zijn momenteel geen gerandomiseerde klinische studies die de cardiovasculaire effecten van acarbose bestuderen. De studie van de 4e fase van de ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation Trial), die naar verwachting in juni 2018 zal worden afgerond, is aan de gang.

De meglitiniden worden gekenmerkt door een werkingsmechanisme vergelijkbaar met sulfonylureumderivaten (verhoogde insulinesecretie door pancreatische p-cellen). Er is een beperkte hoeveelheid informatie over het effect van melitinidide op het beloop van CHF bij patiënten met type 2-diabetes. In een prospectieve observationele studie van DYDA (linkerventrikeldysfunctie bij diabetes type Mellitus type 2) bleek het gebruik van repaglinide bij patiënten met type 2 diabetes zonder hartaandoening op het moment van opname binnen twee jaar een onafhankelijke voorspeller van linkerventrikeldisfunctie te zijn [62].

Glucagon-achtige peptide-1 (GLP-1) receptoragonisten injecteren glucoseverlagende geneesmiddelen, ze verhogen de glucose-gestimuleerde insulinesecretie en verminderen de glucagon-secretie. De typische eigenschappen van deze geneesmiddelen - de afwezigheid van het risico op hypoglycemie en gewichtsverlies, suggereerden een mogelijk gunstig effect op de cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met type 2 diabetes. Daarnaast was er een hypothese dat het gebruik van exogeen GLP-1 gepaard kan gaan met een positief effect op het myocardmetabolisme in de aanwezigheid van CHF (toegenomen insulinegevoeligheid en glucoseverbruik door cardiomyocyten [63], verbeterde mitochondriale functie [64]), die op de lange termijn gepaard kan gaan met een toename van hartminuutvolume en bijgevolg het verloop van CHF verbeteren. Experimentele onderzoeken bij dieren toonden een toename in myocardiale contractiliteit na de infusie van GLP-1 [65]. In een kleine gerandomiseerde studie leidde intraveneuze toediening van exenatide aan patiënten met diabetes mellitus met CHF tot een significante verbetering van intracardiale hemodynamische parameters [66]. De bovenstaande feiten hebben gesuggereerd dat GLP-1-receptoragonist-preparaten bruikbaar kunnen zijn in CHF, niet alleen bij diabetische patiënten, maar ook bij patiënten zonder koolhydraatmetabolismestoornissen. Fase II-onderzoeken werden uitgevoerd met liraglutide, waaronder patiënten met CHF met zowel T2D als

zonder dit: STRIJD (Functioneel effect van de GLP-1 voor hartfalenonderzoek, 300 patiënten met CHF) [67] en LIVE (effect van Ligraglutide links), 241 patiënten met CHF) [68]. Studies vonden geen verbetering in CHF, geen toename in de linkerventrikelejectiefractie, bovendien onthulden beide onderzoeken een toename in de frequentie van cardiale aritmieën in de liraglutide behandelingsgroepen. Aldus werd het idee om CHF met GLP-1-agonisten te behandelen verlaten. Gegevens over het effect van GLP-1-agonisten op het risico van ontwikkeling en het verloop van CHF bij patiënten met type 2-diabetes werden verkregen uit klinische onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten.

Tot op heden zijn er resultaten van twee gerandomiseerde klinische onderzoeken die de cardiovasculaire uitkomsten evalueren bij patiënten met diabetes type 2 bij het gebruik van GLP-1-agonisten. De LEADER-studie (Liraglutide-effect en -werking bij diabetes: evaluatie van resultaten van cardiovasculaire resultaten), waaronder 9340 patiënten met type 2-diabetes, met liraglutide ging gepaard met een significante afname van de incidentie van een gecombineerd eindpunt (cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardiaal infarct en niet-fatale beroerte), maar op de frequentie van ziekenhuisopnames voor CHF was neutraal (HR 0,87; 95% BI 0,73-1,05) [69]. De ELIXA-studie, die 6068 patiënten met type 2-diabetes omvatte, vond ook geen significant effect op de hospitalisatiegraad voor CHF bij gebruik van een andere GLP-1-receptoragonist lixisenatide (HR 0,96; 95% CI 0,75 - 1.23) [70]. Studies naar cardiovasculaire uitkomsten met exenatide, dulaglutide en albiglutide zijn aan de gang. Samenvattend, volgens de momenteel beschikbare gegevens, is het mogelijk om het vrij neutrale effect van GLP-1-receptoragonisten op het verloop van CHF bij patiënten met type 2 diabetes te vermelden.

Het werkingsmechanisme van deze groep glucoseverlagende geneesmiddelen is te wijten aan de remming van dipeptidyl-pep-tidazy-4 (DPP-4) - een enzym dat endogeen incretin vernietigt, inclusief het hierboven besproken GLP-1. DPP-4-remmers verminderen glycemie zonder het risico op hypoglycemie en gewichtstoename te vergroten, wat een positief effect op de cardiovasculaire uitkomsten bij hoogrisicopatiënten suggereert. Ondertussen tonen voltooide onderzoeken met verschillende geneesmiddelen van deze groep aan dat het klasse-effect afwezig is in het aspect van hartfalen en dat verschillende moleculen een verschillend effect hebben op het beloop van CHF.

De SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptine-beoordeling van vasculaire uitkomsten geregistreerd bij patiënten met diabetes mellitus-trombolyse bij myocardiaal infarct 53, 16 492 patiënten met type 2 diabetes) vonden een significant hoger percentage CHF-hospitalisatie in de saxogliptinegroep in vergelijking met placebo gedurende twee jaar 3,5% versus 2,8%, p = 0,007), HR was 1,27 (95% CI 1,07-1,51) [71]. In de studie EXAMINE met een andere remmer van DPP-4 - alogliptine (onderzoek van de cardiovasculaire uitkomsten met Alogliptine versus diabetes mellitus en acuut coronair syndroom,

5380 patiënten met T2DM) gedurende 18 maanden vertoonden ook een neiging tot een toename van het totale aantal ziekenhuisopnames voor CHF in de groep voor medicamenteuze behandeling: 3,9% versus 3,3%, HR 1,19 (95% BI 0,90-1,58 ), en de frequentie van de eerste ziekenhuisopname in verband met CHF verschilt praktisch niet: 3,1% versus 2,9%, HR 1,07 (95% BI 0,79-1,46) [72]. Ten slotte toonde een TECOS-studie (proef evaluatie van cardiovasculaire uitkomsten met sitagliptine, 14.735 patiënten met type 2 diabetes) een volledig neutraal effect van sitagliptine op ziekenhuisopname voor CHF gedurende drie jaar - 3,1% in beide groepen, HR 1,0 (95% CI 0, 83-1.20) [73].

Momenteel bestaat er geen consensus over de mogelijke mechanismen van het effect van DPP-4-remmers op het beloop van CHF. Er is geen direct bewijs van vochtretentie of invloed op de contractiele functie van het myocardium bij gebruik van DPP4-remmers. Het VIVIDD-onderzoek, waarbij 254 patiënten met diabetes type 2 en hartfalen waren betrokken, gaf tegenstrijdige gegevens over het effect van vildagliptine op de ejectiefractie en de grootte van de linker hartkamer; het congres van Heart Failure 2013 [74], maar werden nooit gepubliceerd. De studie naar het effect van saxagliptine en sitagliptine op de hartproductie (MEASURE-HF) gaat door [75]. Opgemerkt moet worden dat DPP-4 een wijd verspreid enzym is in het menselijk lichaam, in het bijzonder wordt DPP-4 tot expressie gebracht door cardiomyocyten en endotheelcellen, de biologische rol van DPP-4 in de regulatie van hemodynamica is niet duidelijk en vereist verder onderzoek [76].

Remmers van natrium-glucose-cotransporter type 2

Het suikerverlagende effect van type 2 natrium-glucose-cotransporter-remmers (SGLT2-remmers - van Sodium-GLUCOSE coTransporter 2) is te wijten aan de blokkering van glucose-reabsorptie in het Sl-segment van de proximale tubulus, wat leidt tot een verhoogde verwijdering van glucose in de urine. Het gebruik van geneesmiddelen in deze groep wordt gekenmerkt door een afname in gewicht, een verlaging van de bloeddruk, die, samen met de afwezigheid van het risico op hypoglykemie, ons in staat stelde te hopen op een gunstig effect op de uitkomsten bij patiënten met CHF. De eerste voltooide studie van cardiovasculaire uitkomsten van deze groep geneesmiddelen is EMPA-REG-uitkomst (empagliflozine, cardiovasculaire uitkomsten en mortaliteit bij diabetes type 2, 7020 patiënten met diabetes type 2). In deze studie bleek het gebruik van empagliflozine gepaard te gaan met een lager aantal ziekenhuisopnamen als gevolg van CHF in vergelijking met placebo: 2,7% versus 4,1% (HR 0,65; 95% BI 0,50-0,85) [77]. Ongeveer 10% van de patiënten opgenomen in Outcome's EMPA-REG had aanvankelijk tekenen van CHF. Bij patiënten zonder eerdere CHF waren de effecten van empagliflozine op de frequentie van ziekenhuisopnames voor CHF zelfs nog meer uitgesproken: 1,8% versus 3,1% (HR 0,59, 95% BI 0,43-0,82). In de subgroep van patiënten met aanvankelijk CHF presenteerde de daling van de ziekenhuisopname voor CHF geen statistisch significant niveau: 10,4% versus 12,3% (HR 0,75, 95% BI 0,48-1,19) [78]. Na publicatie van de resultaten van het onderzoek met de Cardiovascular Assessment Study van canagliflozin,

4330 patiënten van type 2 diabetes en CANVAS-Renal, 5812 patiënten met type 2 diabetes) werd het duidelijk dat het effect van SGLT2-remmers op het risico van ontwikkeling en het verloop van CHF een klasse-effect is: het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen (mediane follow-up is 126 weken) in de groep van canagloflozin was 2,1 % versus 2,8% (HR 0,67; 95% BI 0,52-0,87) [79]. De DEFINE-HF-studie (Dapagliflozine-effect op symptomen en biomarkers bij diabetespatiënten met hartfalen), die de effecten van dapagliflozine op het beloop van CHF bij patiënten met type 2 diabetes bestudeert, gaat door [80], maar een meta-analyse van fase IIb en fase III met dapagliflozine, waaronder 9339 patiënten met type 2-diabetes, onthult een vermindering van het risico op ziekenhuisopname voor CHF in de interventiegroep (HR 0,36, 95% BI 0,16-0,84) [81].

De lijst van mogelijke mechanismen van het positieve effect van SGLT2-remmers op het verloop van CHF omvat osmotische diurese, een afname in arteriële wandstijfheid, een afname in gewicht en bloeddruk, een afname in urinezuurniveaus en een afname van albuminurie. Veranderingen in het cardiomyocytmetabolisme worden ook besproken: in het bijzonder een verschuiving naar vetzuuroxidatie, bovendien kan een toename van de concentratie van ketonlichamen die kenmerkend is voor het gebruik van SGLT2-remmers, worden beschouwd als een extra energiebron voor de cardiomyocyt bij aandoeningen van hartfalen [82]. De resultaten van studies met SGLT2-remmers waren zo indrukwekkend dat er een hypothese bestond over de mogelijkheid om geneesmiddelen van deze klasse te gebruiken voor de behandeling van CHF bij patiënten die geen diabetes hebben. Met deze hypothese konden relevante relevante klinische onderzoeken worden gestart [83]. SGLT2-remmers zijn dus veruit de meest veelbelovende geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes mellitus in CHF.

Figuur 9 geeft een samenvatting van de bovenstaande gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van glucoseverlagende geneesmiddelen bij patiënten met type 2 diabetes in de aanwezigheid van CHF.

Kenmerken van de behandeling van CHF bij patiënten met type 2 diabetes mellitus

De fundamentele onderzoeken waarop moderne, bewezen behandeling van CHF is gebaseerd, omvatten een aanzienlijk deel van de patiënten met type 2 diabetes - van 20 tot 40%, de gemiddelde prevalentie van type 2 diabetes in 23 onderzoeken met 60.875 patiënten met CHF was 28.6% [50]. Het is logisch om aan te nemen dat de bevindingen uit klinische onderzoeken niet alleen volledig toepasbaar zijn voor de algemene populatie, maar ook voor patiënten met type 2 diabetes in het bijzonder. Tegelijkertijd zijn gegevens van subanalyse in subgroepen van patiënten met type 2 diabetes beschikbaar en van bijzonder belang in de context van het probleem dat wordt besproken. Er dient ook aan te worden herinnerd dat de huidige interventies effectief zijn gebleken in CHF met een lage ejectiefractie voor CHF met behoud van afgifte, er is geen behandeling die een afname in morbiditeit en mortaliteit heeft aangetoond [51].

Angiotensine-converting enzyme-remmers (ACE-remmers) zijn lang een integraal onderdeel geworden van de behandeling van patiënten met CHF. De gecombineerde resultaten van gerandomiseerde klinische onderzoeken tonen aan dat het gebruik van ACE-remmers in CHF gepaard gaat met een afname van het risico op overlijden met 23% en het risico op ziekenhuisopname voor CHF met 35% [84]. Gegevens over de werkzaamheid van ACE-remmers in de subgroep van patiënten met diabetes mellitus in CHF zijn beschikbaar uit de resultaten van zes hoofdstudies: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS, en-lapril), Survival and Ventricular Enlargement (SAVE, capto-adj), Survival of Myocardial Infarction Long- Termevaluatie (SMILE, Zofenopril), studies van linkerventrikeldysfunctie (SOLVD-preventie en SOLVD-behandeling, Enalapril) en Trandolapril cardiale evaluatie (TRACE, Trandolapril). Een meta-analyse van de bovengenoemde studies, waaronder in totaal 12.586 patiënten met CHF, waaronder 2.398 patiënten met type 2 diabetes, bevestigt de vergelijkbare effectiviteit van ACE-remmers bij het verminderen van het risico op overlijden door CHF in aanwezigheid van diabetes (HR 0,84; 95% CI 0,70) 1,00), en zonder dit (HR 0,85; 95% CI 0,78-0,92) [85].

Het is bekend dat T2DM geassocieerd is met een in diskrediet geraakte nierfunctie. Daarom wordt bij het gebruik van blokkers van het rein-angiotensine-aldosteronsysteem zorgvuldige aandacht besteed aan het risico van vermindering van de nierfunctie en de ontwikkeling van hyperkaliëmie2. De ATLAS-studie (Beoordeling van behandeling met Lisinopril en overleving), 3164 patiënten met CHF, inclusief 611 patiënten met diabetes mellitus, vergeleken laag (2,5-5,0 mg per dag) en hoog (32,5-35,0 mg) per dag) dosis lisinopril. In deze studie bevestigde niet alleen de effectiviteit van de ACE-remmer in relatie tot het risico van overlijden en ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten met type 2 diabetes, maar ook, niet minder belangrijk, een vergelijkbare tolerantie van hoge doses lisinopril werd gevonden, ongeacht de aanwezigheid van diabetes mellitus: gevallen van nierdisfunctie, hypercalimie en hypotensie trad op met dezelfde frequentie [88].

Er wordt aangenomen dat het gebruik van een ACE-remmer gepaard gaat met een verhoogde insulinegevoeligheid. Zo werd opgemerkt dat bij de eerste afwezigheid van diabetes mellitus de aanstelling van een ACE-remmer voor hypertensie of CHF gepaard gaat met een vermindering van het risico om binnen enkele jaren nieuwe gevallen van T2DM te ontwikkelen met 27% (HR 0,73; 95% BI 0,63-0,84) [89]. Daarom werd enige tijd geleden de mogelijkheid van een verhoogd risico op hypoglykemie in de aanwezigheid van een ACE-remmer bij patiënten die hypoglycemische therapie kregen besproken. In het bijzonder was in een cohortonderzoek onder 654 patiënten met diabetes de frequentie van ziekenhuisopnames als gevolg van hypoglycemie onafhankelijk geassocieerd met het gebruik van een ACE-remmer (HR 2,8; 95% CI 1,4-5,7) [90]. In latere studies uitgevoerd op significant grotere cohorten (13.559 patiënten die insuline of sulfonylmobin kregen), werd het effect van ACE-remmers op de incidentie van ernstige hypoglycemie niet bevestigd [91].

2 Zodra dit "pistool" is afgevuurd. Een onderzoek met een directe renine-blokker aliskiren ALTITUDE (Aliskiren-proef bij type 2 diabetes met behulp van cardlorenale eindpolnten) onthulde een verhoogd risico op hypotensie, nierdisfunctie en hyperkaliëmie bij patiënten met type 2-diabetes [86]. In een ander onderzoek, ASTRONAUT (Aliskiren-onderzoek naar uitkomsten van acuut hartfalen), was het gebruik van aliskiren bij patiënten met type 2-diabetes geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden in vergelijking met placebo (HR 1,64; 95% CI 1,15-2,33); bij afwezigheid van diabetes verminderde aliskiren het risico overlijden (HR 0,69; 95% BI 0,50-0,94) [87]. De resultaten van het ASTRONAUT-onderzoek en de daaropvolgende ATMOSFEER (Aliskiren-studie ter minimalisering van uitkomsten voor patiënten met hartfalen), waarbij patiënten met type 2-diabetes vroegtijdig werden teruggetrokken, leidden tot het feit dat de directe renineblokker Aliskiren vandaag niet wordt beschouwd als een geneesmiddel voor de behandeling van CHF.

De aanwezigheid van T2DM beperkt dus niet de mogelijkheid om een ​​ACE-remmer te gebruiken voor de behandeling van CHF.

Angiotensine II Type 1 receptorantagonisten

In direct vergelijkende studies brachten angiotensine-receptorantagonisten (sartans) geen enkel voordeel met betrekking tot de prognose over ACE-remmers bij patiënten met CHF aan het licht: in ELITE-II (Losartan Heart Failure Survival Study) verbeterde losartan niet de voorspelling vergeleken met captopril bij oudere patiënten met CHF, in VALIANT (Valsartan in Acute Myocardiaal Infarct Trial) valsartan was niet in staat een voordeel te vertonen ten opzichte van captopril bij patiënten met systolische disfunctie en / of CHF na een hartinfarct, in OPTIMAAL (optimale therapie bij een myocardinfarct met de angiotensine II-antagonist Losartan), waarin het niet acteerde en ik, ik, ik, ik, ik, ik, ik vond het niet leuk om dat te doen. Tegelijkertijd heeft de CHARM-Alternatieve studie (Beoordeling van Vermindering van Sterfte en Morbiditeit) bij patiënten die niet tolerant zijn ten opzichte van een ACE-remmer candesartan de algehele sterftecijfers en ziekenhuisopnames aanzienlijk verlaagd in vergelijking met placebo. Daarom zijn Sartanen tot nu toe alleen gepositioneerd in de behandeling van CHF als alternatief voor een ACE-remmer met intolerantie voor de laatste [51, 52].

De cumulatieve gegevens van het CHARM-programma (CHARM-Alternative en CHARM-Added) studies duiden op een afname van het risico op cardiovasculaire sterfte of ziekenhuisopname voor CHF bij gebruik van candesart-in vergelijking met placebo (HR 0,82; 95% CI 0,74-0)., 90), in de subanalyse in een subgroep van patiënten met diabetes mellitus, was de risicoverhouding 0,77 versus 0,75 bij patiënten zonder diabetes, maar dit verschil was niet statistisch significant, p = 0,12 [92].

Samen met de evaluatie van de werkzaamheid van candesartan bij patiënten met diabetes mellitus 2 met CHF, kan veiligheidsinformatie worden verkregen uit de resultaten van het CHARM-programma. Aan de ene kant was de aanwezigheid van diabetes geassocieerd met een tweevoudige toename van het risico op klinisch significante hyperkaliëmie, zowel in de candesartan-behandelingsgroep als in de placebogroep. Tegelijkertijd ging het gebruik van candesartan gepaard met een toename van het risico op hyperkaliëmie met 2,8 maal, terwijl een verhoogd risico werd waargenomen, zowel bij patiënten met diabetes als bij afwezigheid, het verschil was niet significant en niet statistisch significant (p = 0,26), [93].

Bestaande bewijzen tot nu toe stellen ons in staat bètablokkers te classificeren als de belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van CHF. In drie hoofdstudies, CIBIS II (Cardiale Insufficiëntie Bisoprolol Onderzoek II, bisoprolol), COPERNICUS (Carvedilol Prospectief Gerandomiseerd Cumulatief Overlevingsonderzoek, Carvedilol) en MERIT-HF (Metoprolol CR / XL Gerandomiseerd Fataal Contractief Hartfalen, Metoprolol Succinol Succinol CR), Metoprolol Succinol CR / XL. wanneer het wordt voorgeschreven aan patiënten met CHF (waarvan meer dan 90% ACE-remmers of sartanen kreeg), verminderde het risico op overlijden gedurende het jaar met ongeveer 33-38% en het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen met 28-36%. Een meta-analyse van deze studies suggereert dat het relatieve risico op overlijden in de subgroep van patiënten met diabetes mellitus (1883 patiënten) 0,77 was (95% BI 0,61-0,96), zonder diabetes (7042 patiënten) - 0,65 (95% CI 0,57-0,74) [85].

Het traditionele onderwerp bij de bespreking van bètablokkers bij diabetespatiënten is het effect op het lipidemetabolisme.

verander en verminder insulinegevoeligheid. Het gebruik van bètablokkers hangt inderdaad samen met een toename van triglycerideniveaus, een afname van lipoproteïne-cholesterol met hoge dichtheid en een verhoogd risico op het ontwikkelen van nieuwe gevallen van E2 [94]. Deze zorgen zijn waar bij gebruik van bètablokkers voor de behandeling van arteriële hypertensie bij patiënten met het metabool syndroom, maar niet bij patiënten met XCH en OD2 [95]. MERIT-HF heeft het effect van metoprololsuccinaat op metabolisch gerelateerde bijwerkingen bij diabetespatiënten niet onthuld in vergelijking met placebo [96].

Een ander traditioneel onderwerp is de vermindering van bètablokkers van de biologische respons op hypoglykemie, waaronder symptomen zoals tremor, tachycardie en zweten. Bovendien verminderen bètablokkers door adrenaline gestimuleerde glycogenolyse en gluconeogenese in de lever. Theoretisch gezien kan al het bovenstaande leiden tot een afname van de gevoeligheid van patiënten voor hypoglycemie en een toename van de duur van episodes van hypoglykemie. Maar in de MERIT-HF-studie (3991 gevallen van XCH, waaronder 985 patiënten met OD2), alleen

3 gevallen (0,6%) van ernstige hypoglykemie in de placebogroep en

4 gevallen (0,8%) in de groep van diabetes mellitus [96].

Samenvattend moet worden opgemerkt dat volgens de beschikbare klinische onderzoeken de voordelen van het gebruik van bètablokkers in XCH bij patiënten met OD2 het mogelijke risico van hypoglycemie, dyslipidemie en insulinegevoeligheid aanzienlijk overtreffen.

Mineralocorticoïde receptorantagonisten

De werkzaamheid van mineralocorticoïdreceptorantagonisten in XCH met een verminderde uitdrijvingsfractie werd aangetoond in de RALES (gerandomiseerde Aldactonevaluatiestudie, Spironolacton) en EMPHASIS-HF (eplerenon bij ziekenhuisopname en overlevingsonderzoek bij melkpatiënten bij hartfalen, eplerenon). In RALES was de verlaging van het overlijdensrisico bij patiënten met 0D2 (HR 0,70, 95% BI 0,52-0,94) vergeleken met placebo in vergelijking met placebo hetzelfde als zonder diabetes (HR 0,70; 95 % CI 0,60-0,82) [97]. In EMPHASIS-HF, het effect van eplerenon op het verminderen van het risico op cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname voor XCH (HR 0,66; 95% CI, 0,56-0,78) in subgroepen van patiënten met diabetes (859 patiënten) en zonder (1877) patiënten) verschilden ook enigszins en onbetrouwbaar (p = 0,1) [98].

Hyperkaliëmie is van nature een typische bijwerking wanneer mineralocorticoïde receptorantagonisten worden gebruikt. Van de patiënten OD2 werd verwacht dat ze in dit opzicht kwetsbaarder zijn. In EMPHASIS-HF bij patiënten met D2 werd de frequentie van kaliumspiegels van meer dan 5,5 mmol / l tegen eplerenon waargenomen in 14.1% van de gevallen bij en 8.1% in de placebogroep (p = 0.01) [50]. In dit verband zijn de resultaten van de ARTS-HF IIb fase IIb fase 2-studie van belang: de nierziekte of fase 2 diabetes mellitus Chronische nierziekte alleen), waaronder 1055 patiënten met XCH (van wie 64,2% leed met OD2). In deze studie werd een nieuwe niet-steroïde antagonist mineralocorticoïde receptor fininerenon onderzocht, waarvan werd verwacht dat deze zou afnemen.

risico op hyperkaliëmie in vergelijking met steroïde antagonisten. Het bleek dat finineron in alle doseringen, behalve het geteste minimum, een verlaging van de frequentie van het bereiken van het gecombineerde eindpunt (dood door alle oorzaken, cardiovasculaire ziekenhuisopname, verergering van hartfalen) gedurende 90 dagen vertoonde in vergelijking met eplerenon in de standaard dosering, maar de incidentie van verhoogde concentraties kalium hoger dan 5,5 mmol / l was hetzelfde [99].

Ivabradine is een selectieve blokker Als van de ionkanalen van de sinusknoop het gebruik van ivabradine gepaard gaat met een afname van het aantal hartslagen (HR) bij patiënten met een sinusritme. Hoewel ivabradine in de huidige klinische richtlijnen wordt overwogen in een aantal basismedicijnen voor de behandeling van CHF, is de reikwijdte ervan nog steeds zeer beperkt: ivabradine is geïndiceerd in combinatie met bètablokkers bij patiënten met een sinusritme met een hartslag van meer dan 70 per minuut en een ejectiefractie van minder dan 35% [51 ]. Deze indicaties zijn gebaseerd op de resultaten van een SHIFT-studie (systolische hartfalenbehandeling met de Ifinhibitor Ivabradine-studie, 6588 patiënten met CHF, waaronder 1979, die lijden aan T2DM). In deze studie werd een vermindering van het risico op het bereiken van een gecombineerd eindpunt (cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname voor hartfalen) bereikt in zowel de groep patiënten met diabetes (HR 0,81; 95% BI 0,69-0,95) als bij patiënten zonder diabetes (HR). 0.83; 95% BI 0.74-0.93) [100].

Neprilizine is een neutrale endopeptidase die betrokken is bij de afbraak van sommige peptiden van de neuro-hormonale as, inclusief natriuretische peptiden, bradykinine en adrenomedulline. Remming van niet-prilizine leidt tot een verhoging van het niveau van vasoactieve peptiden die dergelijke veranderingen in CHF als pathologische vasoconstrictie, natriumretentie en remodeling van de linker ventrikel voorkomen. De studie PARADIGM-HF (Prospective Vergelijking van ARNI met ACEI Vaststellen Effect op globale mortaliteit en morbiditeit bij hartfalen, 8442 patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie, inclusief 3778 patiënten met DM2) remmer neprilisine sakubitril in combinatie met een antagonist van angiotensine valsartan receptoren (onderzochte combinatie werd LCZ696 genoemd) werd vergeleken met enalapril [101]. LCZ696 maakt het bereiken vermindering van het risico van het gecombineerde eindpunt van cardiovasculaire mortaliteit en hospitalisatie voor hartfalen, als subgroep in T2DM (HR 0,84; p = 0,0043) en in het algemeen cohort van patiënten met hartfalen (HR 0,80; p

Mediadocertificaat nr. FS77-52970